Акт формы 81

Утверждаю:

Руководитель органа

Управления образования

«____» ____________20___г.

Акт № 17

о несчастном случае с учащимся Муниципального общеобразовательного учреждения «Лицей №5»

  1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай

Муниципальное общеобразовательное учреждение «Лицей №5»

  1. Адрес учреждения: ________________________

  2. Фамилия, имя, отчество Сидоров Иван Иванович

_______________________________________________________________________

11 «Б» класс____________________________________________________________

— вводный инструктаж (дата проведения) 8 сентября 2015 года_________________

— инструктаж на рабочем месте (дата проведения) __4_апреля 2016_года_________

10. Несчастный случай произошел в 11.40 часов____28__ числа апреля__ месяца __2016 года.

11. Вид происшествия прочие___________________________________________________

12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая.

28 апреля 2016г. на 4 уроке (11.00-11.45) был урок физической культуры в 11Б

классе. Согласно утвержденному календарно-тематическому планированию, составленному на основе Комплексной программы физического воспитания учащихся I-XI классов тема урока была «Входное диагностирование в челночном беге 3*10 м». В начале урока учитель физической культуры Иванов С.В. построил класс, объявил тему и задачи занятия, напомнил о мерах безопасности при выполнении физических упражнений. Затем после тщательной разминки в основной части урока он провел тестирование по челночному бегу у учащихся. В заключительной части урока в 11.35 была проведена учебная игра в волейбол.__ Во время очередной подачи Сидоров Иван, подкинув мяч вверх, оступился и упал на пол. Так как юноша был полным для своего возраста, Иванов С.В. попросил его не вставать и подбежал к пострадавшему. Потом он попросил Ивана оголить стопу и увидел, что в_области голеностопного сустава правой ноги образовалась гематома и юноша побледнел._Иванов С.В. попросил учащихся поддержать сидящего на мате Ивана, а сам_ побежал за медсестрой. Медицинская сестра Петрова Галина Алексеевна оказала первую медицинскую помощь Сидорову Ивану и выписала для него направление к_травматологу. Иванов С.В. вызвал машину «Скорой помощи» и маму Сидорова Ивана. Через 15 минут приехала машина «Скорой помощи» и врач, осмотрев Ивана, сказала, что его должен осмотреть травматолог. Одноклассники помогли Иванову С.В. довести Сидорова Ивана до машины. Юноша вместе с мамой поехал в детскую поликлинику к травматологу, где был поставлен диагноз: повреждение связок правого голеностопного сустава. Администрация лицея сделала запрос заведующей детской поликлиникой Фроловой Н.В. о характере повреждений и степени тяжести травмы Сидорова Ивана Ивановича. Медицинское заключение от 29.04.2016о года согласно схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях отнесено к категории: легкая.

13. Причины несчастного случая недостаточная координация движений и скорость____ двигательных реакций из-за несоответствия физических возможностей _учащегося Сидорова Ивана Ивановича_ и недостаточно отработанные учащимся умения выполнять приемы самостраховки при падении. _

__________________________________________________________________________

14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

п/п

Наименование мероприятий

Срок исполне

ния

Исполнитель

Отметка о выполне

нии

Повторное ознакомление с инструкцией по охране труда при проведении занятий по спортивным и подвижным играм(баскетбол, волейбол и др.) Инструкция № 20 от 10.09.2012г.

29.04.2016г.

Учителя физической культуры Иванов С.В., Миханова Е.С., Сопов Н.Н. провели внеплановый инструктаж в параллелях 10-11 классов

29.04.2016г.

15. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники безопасности

Сидоров Иван Иванович, учащийся 11Б класса, Иванов Сергей Витальевич, учитель физической культуры_- недостаточно отработанные умения выполнять приемы самостраховки при падении. __Инструкция № 20 от 10.09.2012г. по охране труда при проведении занятий по спортивным и подвижным играм(баскетбол, волейбол и др.) пункт 3

(статьи, параграфы, пункты законоположений

нормативных документов, нарушенных ими)

16. Очевидцы несчастного случая Будкова Анна , учащаяся 11 «Б» класса___________

Акт составлен в 15.00 часов __29__ числа

апреля месяца _2016__года

Председатель комиссии: директор _________ ___________

подпись расшифровка подписи

Члены комиссии: заместитель директора_________ _____________

подпись расшифровка подписи

член профкома,

учитель математики _________ _______________

подпись расшифровка подписи

медицинская сестра _________ _______________

подпись расшифровка подписи

17. Последствия несчастного случая

Диагноз по справке лечебного учреждения

Освобожден от учебы

Число дней непосещения учреждения (кол-во уроков)

Повреждение связок правого голеностопного сустава

Оставьте комментарий