Содержание
УДК 616.89:616-08-039.57
К ВОПРОСУ О КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫХ КРИТЕРИЯХ ПРЕКРАЩЕНИЯ АКТИВНОГО ДИСПАНСЕРНОГО
НАБЛЮДЕНИЯ
А.В. Кириллова, Г.П. Костюк, Б.А. Нохуров
ГБУЗ ПКБ №3 им. В.А.Гиляровского ДЗМ
Проблема профилактики общественно опасных действий (ООД) лиц с психическими расстройствами достаточно сложна и требует разностороннего и тщательного изучения. Необходимость ком -плексного воздействия (медикаментозная терапия, психологическая и социальная адаптация) на делинквентное поведение обусловлено переплетающимися взаимосвязями биологических предикторов, особенностей психопатологической симптоматики и уровнем социализации каждого конкретного больного.
Наибольшее значение для первичной и вторичной профилактики ООД приобретает активное диспансерное наблюдение (АДН) как завершающий этап реадаптации пациента к социально приемлемым моделям поведения . Согласно приказу «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» (Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N133/269), АДН подлежат лица, страдающие хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонные к общественно опасным действиям, а также лица, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.
Соответственно АДН подлежат пациенты, формирующие подгруппы вторичной и первичной профилактики :
— совершившие ООД, которым были назначены принудительные меры медицинского характера, в том числе амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ). После отмены судом принудительных мер медицинского характера эти лица продолжают находиться на АДН по решению врачебной комиссии;
— склонные к совершению противоправных действий, имеющие высокий риск совершения ими ООД вследствие психопатологических расстройств и/или значительной социальной дезадаптации (антисоци-
альное поведение в виде административных правонарушений, семейно-бытовых агрессивных действий, употребление психоактивных веществ).
Установление и прекращение АДН в психоневрологическом диспансере проводится врачебной комиссией. И, если установление АДН имеет явные показания (принудительные меры медицинского характера, назначенные судом, склонность к совершению ООД), то отмена АДН производится по таким общим клиническим критериям, как стойкое улучшение психического состояния при отсутствии противоправных действий. Среди неклинических показаний следует выделить: смерть, смена места жительства, отсутствие сведений о больном в течение года .
В свете последних тенденций и реформ в системе здравоохранения, значительного пересмотра диспансерных групп психиатрического наблюдения, медицинские критерии прекращения АДН требуют дальнейшего изучения и уточнения.
С этой целью были проанализированы клинико-социальные характеристики, выявлены основные психопатологические расстройства и особенности формирования психических нарушений у 47 пациентов, которые были сняты с АДН в Филиале №1 (психоневрологический диспансер №8) ПКБ №3 им. В.А. Гиляровского в период с 2010 по 2014 годы.
Всем обследованным было установлено АДН после совершения ими ООД и вынесения судами постановлений об их невменяемости (вторичная профилактика ООД). Средняя продолжительность АДН составила 9,1 лет.
Расстройства шизофренического спектра распределялись следующим образом: шизофрения параноидная, эпизодический тип течения с нараста-
Рис. 1. Диагностический состав пациентов, снятых с АДК в период 2010-1014 годы
Среди органических психических расстройств отмечалось преобладание расстройств личности органической этиологии — 14 пациентов (29,8%) над другими — деменцией (2 — 4,3%), органическим бредовым расстройством и органическим эмоционально-лабильным расстройством (по 1 пациенту — 2,1%).
Пациенты с умственной отсталостью (3 — 6,4%) характеризовались легкой степенью интеллектуальных нарушений с выраженными нарушениями поведения.
Таблица 1
Возрастные показатели исследуемых больных
до 25 лет 5 (10,6%)
26-35 лет 10 (21,3%)
36-45 лет 5 (10,6%)
46-55 лет 7 (14,9%)
старше 55 лет 20 (42,5%)
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Около четверти обследованных (12 — 25,5%) либо не служили в армии, либо были уволены по причинам психических расстройств. 15 пациентов (31,9%) прошли службу в армии формально без особенностей.
Однако к моменту снятия с АДН лишь 4 пациента (8,5%) занимались трудовой деятельностью (умственный труд — 2 и физический квалифицированный труд — 2), тогда как 35 (74,5%) — не работали по причине психического расстройства, а 5 (10,6%) -не работали в связи с соматическими заболеваниями.
Стойкие нарушения социальной и трудовой адаптации явились причиной установления инвалидности 36 пациентам (76,6%), в основном второй группы (33 — 70,2%); 4 обследованных (8,5%) являлись инвалидами детства. Более того, 10 обследованных (21,3%) в последующем по ходатайствам родственников либо органов социальной защиты признавались судами недееспособными.
Таким образом, социо-демографические показатели, с одной стороны, указывают на неблагоприятные тенденции, приводившие к утрате социальных связей и значительной трудовой дезадаптации, с другой — своевременное установление инвалидности, опеки решали насущные социальные вопросы, способствовали предупреждению повторных ООД.
Большинство пациентов (35-74,5%) до совершения ООД получали специализированную психиатрическую помощь, чаще в виде диспансерного наблюдения в условиях ПНД. Из них 18 (38,3%) — с эндогенными расстройствами, 10 (21,3%) — с органическими психическими расстройствами, 4 (8,5%) — с умственной отсталостью, 2 (4,2%) — с синдромом зависимости от ПАВ и 1 (2,1%) — с расстройством личности. Более половины обследованных 30 (63,8%) эпизодически либо систематически злоупотребляли алкогольными напитками и другими психоактивными веществами, что является важным предиктором делинквентного поведения.
В целом, асоциальность поведения (иждивенчество, бродяжничество, злоупотребление ПАВ, совершение незначительных правонарушений: бытовые кражи, угрозы, хулиганства), которое не привело к уголовной ответственности, было характерно для 21 обследованных (44,7%).
Более того, 14 пациентов (29,8%) ранее привлекались к уголовной ответственности и 10 (21,3%) из них отбывали наказание в местах лишения свободы. Ни разу до настоящего ООД не привлекались к уголовной ответственности 33 обследованных (70,2%).
Анализ характера ООД показал преобладание имущественных «неагрессивных» правонарушений (кражи, угоны транспортных средств, мошенничества — 15 случаев — 31,9%) и других нетяжких ООД (хулиганство, угрозы, уничтожение имущества — 11 — 23,4%), над покушениями на убийство, убийствами, нанесениями телесных повреждений и истязаниями (13 — 27,7%) (табл. 2). Только 4 обследованных (8,5%) обвинялись по нескольким статьям УК. 24 пациента (51,1%) в период, относящийся к инкриминируемым им деяниям, находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения и совершали более тяжкие ООД. Алкогольное/наркотическое опьянение облегчало реализацию агрессивных намерений .
Таблица 2
Характер правонарушения исследуемых больных
Следует выделить, что эти обследованные не совершали ООД сексуального характера и ООД, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
Пациенты, совершившие ООД сексуального характера и ООД, связанные с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, как правило, находятся на АДН на протяжении длительного времени (порой, до конца жизни). В первом случае это связано с трудностями определения клинико-динамических показателей степени общественной опасности в процессе лечения нарушений сексуального поведения, во втором — с продолжающейся наркотизацией/алкоголизацией, с формированием синдрома зависимости от ПАВ.
При судебно-психиатрической оценке психических расстройств, а также с целью последующей дифференцированной профилактики совершения повторных ООД большое значение приобретает изучение психопатологических механизмов, лежащих в основе ООД.
В соответствии с классификацией М.М.Мальцевой и В.П.Котова психопатологические механизмы ООД разделены на две группы по характеру лежащих в их основе психических нарушений: продуктивно-
психотических и негативно-личностных. Авторы определяют продуктивно-психотические механизмы как следствие продуктивных психотических расстройств (бредовые идеи, императивные галлюцинации и автоматизмы и др.), а негативно-личностные механизмы — негативных проявлений и изменений личности (эмоциональная бесконтрольность, интеллектуальная несостоятельность, извращенность и расторможенность влечений, псевдосоциальная гиперактивность и др.).
Данное исследование указывает на значительное преобладание пациентов, совершивших ООД по негативно-личностным механизмам (43 — 91,5%) над обследованными с продуктивно-психотическими механизмами совершения ООД (4 — 8,5%) (рис. 2).
Среди негативно-личностных механизмов чаще встречались ситуационно-спровоцированные действия (28 случаев — имущественные деликты — кражи; причинения вреда здоровью, побои, угрозы, как следствия неразрешимых для больного конфликтных ситуаций), реже — инициативные действия (15 случаев — хулиганства, клевета, разбои).
Продуктивно-психотические механизмы (4 случая) сопровождались бредовой мотивацией и приводили к особо тяжким ООД (убийство).
Судебно-психиатрические экспертные комиссии (СПЭК) определили невозможность всех обследуемых осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. В соответствии с рекомендациями СПЭК, они были признаны невменяемыми; 44 обследованным (93,7%) назначались принудительные меры медицинского характера, из них: почти половине (20 — 45,4%) — в психиатрическом стационаре общего типа, 12 (27,3%) — в психиатрическом стационаре специализированного типа, 11 (25,0%) — амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ) и 1 (2,3%) — в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Механизмы ООД
□ продуктивно-психотический Омегэтиено-личностный
Рис. 2. Психопатологические механизмы ООД, совершенных в прошлом исследуемыми пациентами
Кражи, угоны транспортных средств, мошенничество 15 (31,9%)
Хулиганство, угроза, клевета, уничтожение имущества 11 (23,4%)
Причинение вреда здоровью, истязание 6 (12,8%)
Убийство, покушение на убийство 7 (14,9%)
Разбои, грабежи, бандитизм 8 (17,0%)
Длительность принудительного лечения в психиатрических стационарах была относительно короткой — 2,1 года. При этом у 31 пациента длительность стационарного лечения составляла до 3-х лет, и только у двоих — от 4 до 5 лет. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре почти всегда (96,9%) завершалось полной отменой судами принудительных мер медицинского характера без «ступенчатого» уменьшения интенсивности лечебно-профилактических мероприятий (через АПНЛ).
АПНЛ как первичная принудительная мера медицинского характера (непосредственно после признания лица невменяемым) назначалась пациентам с формированием стойкой ремиссии уже на этапе проведения судебно-психиатрической экспертизы и ее длительность составляла в среднем 10,8 месяцев.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
В дальнейшем, после отмены принудительных мер медицинского характера, они продолжали получать лечение в соответствии со стандартами оказания психиатрической помощи и «Инструкцией об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Курация пациентов проводилась с учетом формулы общественной опасности (диагноз — ведущий синдром — тип течения болезни — психопатологический механизм, характер (статья УК), кратность ООД -личностные и ситуационные факторы, способствующие и препятствующие совершению ООД — проведенные на данном этапе лечебно-реабилитационные мероприятия и их эффективность — рекомендуемые меры по предотвращению ООД) .
В целом, состояние пациентов на протяжении АДН оставалось относительно стабильным. Они регулярно посещали диспансер. Две трети из них (33 — 70,2%) редко (не более 2-х раз за весь период наблюдения) либо вообще не госпитализировались в круглосуточный психиатрический стационар. Случаи недобровольной госпитализации, связанные с возможным совершением повторного ООД (п. «а» ст. 29 «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»), были также единичными. Вместе с тем, более половины обследованных (32 — 68,1%) неоднократно направлялись в отделения дневного стационара, чаще, в медико-реабилитационное отделение, где различные психотерапевтические программы, длительное времяпрепровождение в просоциальном окружении, материальная поддержка (питание) также способствовали социализации больных и профилактике повторных ООД.
Клиническое состояние обследованных на момент снятия с АДН характеризовались формированием следующих основных синдромов:
— дефектные состояния с редукцией продуктивной психопатологической симптоматики у пациентов с прогредиентными формами течения шизофрении;
— стойкая терапевтическая ремиссия у обследованных с рекуррентными формами течения шизофрении, псевдопсихопатической или псевдоневротической шизофренией;
— стойкая редукция психопатоподобных и поведенческих нарушений у пациентов с органическими психическими расстройствами и у лиц с умственной отсталостью.
У большинства отмечалась, хотя и невысокая, но стабильная социальная адаптация (отсутствие повторных ООД, способность к самообслуживанию, возможность общения в соответствующих просоциальных группах). Ощутимую роль в профилактике повторных ООД сыграли контроль состояния и помощь со стороны родственников пациентов. 42 обследованных (89,4%) совместно проживали с родственниками либо регулярно навещались ими.
Важная роль в профилактике первичных и повторных ООД принадлежит прекращению алкоголизации/наркотизации — «катализаторов» ООД . В период установления АДН более половины обследованных (63,8%) систематически употребляли алкогольные напитки и другие ПАВ. На момент снятия с АДН 43 пациента (91,5%) практически не употребляли алкогольные напитки и другие ПАВ. Данная положительная тенденция явилась следствием эффективных терапевтических мероприятий.
38 обследованных (80,8%) были переведены на диспансерное наблюдение. 9 пациентов (19,2%) были направлены в психоневрологические интернаты длительного пребывания.
Заключение
Анализ данного исследования позволил выделить следующие критерии прекращения активного диспансерного наблюдения у пациентов, ранее совершивших ООД.
Основные критерии:
— редукция продуктивной психопатологической симптоматики у пациентов с прогредиентными формами течения шизофрении;
— стойкая терапевтическая ремиссия у пациентов с рекуррентными формами течения шизофрении, псевдопсихопатической или псевдоневротической шизофрении;
— стойкая редукция психопатоподобных и поведенческих нарушений у пациентов с органическими психическими расстройствами и у лиц с умственной отсталостью;
— отсутствие на протяжении АДН повторных ООД.
Дополнительные критерии:
— психиатрическое наблюдение пациента до совершения им ООД;
— единственное либо малочисленные на протяжении жизни ООД;
— ООД имущественного характера или с нетяжкими агрессивными действиями (клевета, угроза,
побои, хулиганство) совершалось по негативно-личностным механизмам;
— эффективные и относительно недлительные (до двух лет) принудительные меры медицинского характера;
— отсутствие госпитализаций в недобровольном порядке по п. «а» ст. 29 «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» на протяжении АДН;
— просоциальные поведенческие установки и про-социальное окружение;
— отсутствие или прекращение алкоголизации/наркотизации в периоде не менее 5 лет;
— решенные вопросы трудовой и социальной адаптации (установление инвалидности и/или недееспособности).
Таким образом, прекращение АДН предполагает определение и совокупный анализ не только клинико-психопатологических и социальных показателей, но и анамнестических, криминологических критериев (характер и психопатологические механизмы ООД, длительность и эффективность принудительных мер медицинского характера), детерминирующих вероятность опасного поведения. Дальнейшее изучение и уточнение критериев прекращения АДН позволит совершенствовать возможности профилактики ООД, совершаемых лицами с психическими расстройствами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бакланов В.В., Носов О.П. Методические рекомендации по ведению психически больных в группе активного диспансерного наблюдения. Сыктывкар, 2012.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
5. Котов В.П. и соавт. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра лиц с тяжелыми психическими расстройствами (методические рекомендации). М.: РИО ФГУ ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, 2003.
7. Макушкина О.А., Яхимович Л. А., Голланд В.Б. Активное диспансерное наблюдение как мера профилактики ООД в работе вне-больничных подразделений психиатрической службы // Судебно-психиатрическая профилактика в Российской Федерации: Аналитический обзор. М., 2012. С. 33-42.
9. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных: монография. М., 1995.
11. Мальцева М.М. Психопатологические механизмы общественно опасных действий больных с психическими расстройствами // Руководство по судебной психиатрии: практическое пособие / под ред. А.А.Ткаченко. М.: Юрайт, 2013. С. 684-698.
К ВОПРОСУ О КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫХ КРИТЕРИЯХ ПРЕКРАЩЕНИЯ АКТИВНОГО
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
А.В. Кириллова, Г.П.
Прекращение АДН предполагает определение и совокупный анализ не только клинико-психопатологических и социальных показателей, но и анамнестических, криминологических критериев (характер и психопатологические механизмы ООД, длительность и эффективность принудительных мер медицинского характера), детерминирующих риск
Костюк, Б.А. Нохуров
опасного поведения. Дальнейшее изучение и уточнение критериев прекращения АДН позволит совершенствовать возможности профилактики ООД, совершаемых лицами с психическими расстройствами.
Ключевые слова: общественно опасное действие, профилактика, активное диспансерное наблюдение, критерии.
CLINICAL AND SOCIAL CRITERIA FOR STOPPING ACTIVE DISPENSARY OBSERVATION A.V. Kirillova, G.P. Kostyuk, B.A. Nokhourov
and social parameters, patient’s history, criminological criteria (nature of disordered people.
medical measures) that determine the risks of dangerous behaviours. Further observation, criteria.
Кириллова Алена Вячеславовна — заведующая психиатрическим отделением Филиала №1 ГБУЗ ПКБ №3 им. В.А.Гиляровского ДЗМ; e-mail: kirillova.aw@yandex.ru
Нохуров Байрам Артыкнурович — кандидат медицинских наук, врач-судебно-психиатрический эксперт амбулаторного отделения судебно-психиатрической экспертизы ГБУЗ ПКБ №3 им. В.А.Гиляровского ДЗМ; e-mail: nokhurov@yandex.ru
Общие требования к ведению медицинской карты амбулаторного больного (формы № 025/у) изложены в приказе Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению”
В соответствии с данным приказом кодовая маркировка обложки формы № 025/у ВИЧ–позитивных пациентов не предусматривается
(из ответа Минздрава РФ исх. № 13-2/3085668-1721 от 23.01.2015 г.)
В соответствии с данным приказом 1-я страница обложки амбулаторной карты выглядит так
Как видим в п. 12 указываются заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение.
Согласно приложения № 2, п. 11.5 «В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее — МКБ-10).
В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.”
Наверное, придётся запросить Минздрав РФ дать разъяснения.
Если вам на обложке карты ставят метки. То вы пишите заявление на имя главного врача лечебного учреждения.
За основу берёте данный текст:
Поводом моего письма послужило, что на обложке моей амбулаторной карте стоит метка ПИШЕМ КАКАЯ МЕТКА.
Данная метка проставляется в нарушении действующего приказа Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению”
В соответствии с данным приказом кодовая маркировка обложки формы № 025/у ВИЧ–позитивных пациентов не предусматривается (из ответа Минздрава РФ исх. № 13-2/3085668-1721 от 23.01.2015 г.), копия ответа прилагается.
Кроме того маркировка на обложке медицинских карт прямо способствует раскрытию тайны диагноза пациентов и нарушает права пациентов, гарантированные Конституцией РФ, Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Данная маркировка является разглашением сведений составляющих врачебную тайну. Что было подтверждено проверкой Самарской областной прокуратурой исх. Жнп–27530-2014/7–816–2014 от 22.07.2014 г. (копия ответа прилагается). В связи с выявленными нарушением Прокурором области был внесён протест в адрес министра здравоохранения Самарской области.
На основании вышеизложенного прошу заменить обложку моей амбулаторной карты и оформить её в соответствии с приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению”
О результатах рассмотрения данного обращения прошу сообщить письменно, уведомив меня о готовом ответе по телефону, с последующим личным вручением при явке. В целях соблюдения врачебной тайны прошу результат рассмотрения данного обращения по вышеуказанному почтовому и e-mail адресу не направлять.
ИЛИ
В соответствии со ст. 7 Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации” прошу ответ в форме электронного документа на мой адрес электронной почты
Ответ прокуратуры
Скачать оригинал по
Ответ Минздрава РФ
Скачать оригинал по
Врачебную тайну перечеркнули красной линией
ВИЧ-инфицированные жалуются на раскрытие их диагноза
КоммерсантЪ
В ходе реализации национального проекта «Здравоохранение» планируется увеличить охват россиян ежегодными профилактическими осмотрами до 70% в ближайшие шесть лет. Это увеличит выявляемость хронических заболеваний, а постановка на диспансерный учет повысит приверженность пациентов лечению. Контроль за хроническими заболеваниями позволит снизить уровень инвалидизации и сохранит людям жизнь.
О чем речь
28 мая в России вступили в силу новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС). Одно из нововведений касается диспансеризации. В частности, людей, у которых выявят одно из заболеваний, будут активно информировать о постановке на диспансерный учет и необходимости профилактики и лечения данного заболевания.
Как пояснила порталу «Будущее России. Национальные проекты» Любовь Дроздова, главный внештатный специалист по профилактической медицине Минздрава России, к таким заболеваниям относятся, в первую очередь, сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, диабет, а также заболевания легких и ЖКТ.
— Постановка на диспансерный учет означает, что человек будет проходить проверку на заболевания, которые подлежат длительному наблюдению, в большинстве случаев пожизненному. Он станет проходить осмотры для коррекции терапии или проверки состояния, — рассказала Дроздова.
Человека информируют о постановке на учет и о дате следующего визита к врачу. Сейчас к информированию подключаются страховые компании.
— В самой диспансеризации нет нововведений, по большому счету. У нас и ранее были меры диспансерного наблюдения. Сейчас к этому подключились организации ОМС, теме здоровья людей уделяется больше внимания, — отметила Дроздова.
Как будут сообщать
Станислав Красильников/ТАСС
Информировать население будут как сами медицинские учреждения, так и страховые медицинские компании.
— Будет два пути. Помимо гражданской инициативы — деятельность самих медицинских учреждений. Они должны вывешивать информацию, работать с пациентами, которые поступают. В случае выявления хронических заболеваний — работать с пациентами, сообщать о необходимости диспансеризации, — рассказал порталу сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев.
Второе направление, по его словам, новое. В частности, медицинские организации, в соответствии с нормативными документами, должны информировать застрахованных граждан в части необходимой постановки на диспансерный учет. Также они будут сопровождать пациентов на разных этапах получения медицинской помощи.
— Пациент проходит дорогостоящее лечение и исчезает. Никого не волнует его дальнейшая судьба: прошел ли он лечение или нет. Эта функция будет теперь закреплена за медицинскими страховыми организациями. Я считаю правильным к информированию населения подключать НКО, однако данная мера не закреплена на законодательном уровне, — пояснил Юрий Жулев.
Жулев указал на несколько вопросов в здравоохранении, с которыми люди обращаются в пациентские организации и НКО:
— Люди не знают, как добиться бесплатной диагностики, отказывают в льготных лекарственных препаратах, нарушают сроки госпитализации, обследования, приема у специалистов, заставляют пациента в стационаре покупать лекарства, отказываются направлять в другое лечебное учреждения. Подключаем страховые компании, подключаемся сами.
Страховые представители, по данным, представленным медучреждениями в территориальный фонд ОМС, формируют списки тех, кто находится под диспансерным наблюдением. После этого организовывается индивидуальное информирование о необходимости прийти на визит в поликлинику или диспансер. Специалисты также мониторят и анализируют результаты профилактических мероприятий, готовят предложения для медицинских организаций по организации диспансерного наблюдения.
Кроме того, страховая медицинская организация в течение года должна информировать застрахованных граждан о целях и задачах профилактических осмотров и диспансерного наблюдения. Публикации в СМИ, распространение брошюр и памяток, выступления в коллективах застрахованных россиян, размещение информации на официальном сайте организации также входит в обязанности страховых медицинских организаций.
«Каждое застрахованное лицо, включенное в список для прохождения профилактических мероприятий, информируется один раз и один раз повторно, при неявке на профилактические мероприятия», — пояснили порталу «Будущее России. Национальные проекты» в фонде ОМС.
Полное информационное сопровождение
Фонд ОМС проводит полное информационное сопровождение тех, у кого выявили заболевания:
- о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, режиме их работы;
- о праве и порядке выбора (замены) медицинской организации и врача;
- о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;
- о прохождении диспансерного наблюдения, перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости;
- о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).
Россияне, имеющие полис ОМС, могут связаться со страховым представителем, используя горячую линию, обратиться на посты страховых представителей непосредственно в медицинской организации или написать в личном кабинете застрахованного лица на Едином портале госуслуг. Страховой представитель рассматривает обращения, при необходимости организует контрольно-экспертные мероприятия по жалобам пациентов, а также разъясняет пациентам необходимость профилактических мер и важность приверженности лечению.
Станислав Красильников/ТАСС
Надо ли брать больничный
Постановка на диспансерный учет и многие дальнейшие исследования проводятся в амбулаторном порядке. Пациент проходит обследования в удобное для него время. Вопрос больничного может стать актуальным, только если пациента госпитализируют.
— С работодателем данный вопрос не регулируется. Пациент проходит осмотр в свободное, удобное для него время. Диспансерное наблюдение является амбулаторным. Если человек нуждается в госпитализации, здесь актуален вопрос больничного листа. А амбулаторные исследования проводятся в удобное пациенту время, — пояснила Дроздова.
По ее словам, если заболевание не опасно для окружающих, пациент не обязан сообщать о своем диагнозе коллегам и руководству.
Внедряемая в учреждениях первичного звена (поликлиники, амбулатории, диспансеры) новая модель медицинской организации — бережливые технологии — позволит проходить профилактический медицинский осмотр за один день. Как ранее сообщала порталу главный внештатный терапевт Минздрава России Оксана Драпкина, большинство субъектов РФ уже готовы проводить все необходимые мероприятия профилактического осмотра за один день.
Можно ли отказаться?
Основатель и директор Евразийской федерации онкологии Сомасундарам Субраманиан отметил, что постановка на учет происходит независимо от желания пациента. Однако у него есть возможность отказаться. В этом случае, по его словам, пациенты делают выбор не в сторону собственного здоровья.
— Большинство онкологических заболеваний излечимы, если на ранних стадиях выявлены. Чем раньше обнаружено заболевание и чем быстрее человек встал на учет и пролечился, тем больше шансов вылечиться или хотя бы продлить свою жизнь. Без постановки на учет пациенты не могут получить лекарственные средства, которые положены бесплатно в случае постановки на учет, — объяснил он.
Любовь Дроздова также напомнила, что медицинская помощь в России оказывается в добровольном порядке.
— Человек имеет право отказаться и не являться в поликлинику. Вся медицинская помощь у нас производится в добровольном порядке. Но человека должны поставить на диспансерное наблюдение. <…> Он может отказаться. Однако такой поступок является несознательным, так как постановке на диспансерной учет подлежат люди, заболевания которых вносят значительный вклад в смертность или значительно могут ухудшить состояние пациента, — сказала Любовь Дроздова.
Юрий Жулев уверен, что возможность пациента отказаться от постановки на диспансерный учет является проблемой.
— Вы можете запустить хроническое заболевание настолько, что оно может усилиться. В крайнем случае возможен летальный исход. И государство уже потратит множество средств и усилий. При этом пациент никаких последствий за невнимание к собственному здоровью не несет. Сейчас акцент на мягкое воздействие — информирование. Административных рычагов воздействия нет, и это проблема, — сказал Юрий Жулев.
Пациент может отказаться от постановки на диспансерный учет в одной конкретной поликлинике. Например, если проживает достаточно далеко от нее и неудобно добираться. В этом случае можно отказаться от постановки на учет в этой, но прийти в другую — расположенную ближе к дому.
Еще одной причиной может стать неуверенность в диагнозе. Однако в этом случае лучше перепроверить, не возникло ли ошибки, а не надеяться, что это именно она и есть, советует Дроздова. По этому вопросу можно также обратиться к страховому медицинскому представителю.
Но нужно ли отказываться?
На диспансерный учет направляют людей, заболевания которых необходимо наблюдать долго, нередко всю жизнь. Если начать с ними бороться на ранних стадиях, у человека больше шансов справиться с болезнью, не дать ей развиться в серьезное заболевание с осложнениями, которое влечет за собой и инвалидизацию, и утрату трудоспособности, и ухудшение качества жизни.
«Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослыми врачом-терапевтом, утвержден приказом Минздрава России от 29.03.2019 №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»», — пояснили в фонде ОМС.
Прохождение профилактического осмотра и диспансеризации осуществляется в рамках полиса ОМС, то есть эти мероприятия для застрахованного россиянина абсолютно бесплатны.
— Если человек проходит обследование, узнает о заболевании и отказывается от дальнейшей диспансеризации, все усилия медиков сводятся к нулю. Здесь важна сознательность и самих пациентов, — пояснила Любовь Дроздова.
В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2016, № 27, ст. 4219) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 февраля 2013 г., регистрационный № 27072).
| Министр | В.И. Скворцова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 апреля 2019 г.
Регистрационный № 54513
УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 марта 2019 г. № 173н
Порядокпроведения диспансерного наблюдения за взрослыми
1. Настоящий Порядок устанавливает правила проведения медицинскими организациями диспансерного наблюдения за взрослыми (в возрасте 18 лет и старше).
Настоящий Порядок не применяется в случаях, если нормативными правовыми актами Российской Федерации установлен иной порядок проведения диспансерного наблюдения за лицами с отдельными заболеваниями или состояниями (группами заболеваний или состояний).
2. Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.1
3. Диспансерному наблюдению подлежат лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития, а также лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).
В рамках диспансерного наблюдения организуется проведение профилактического медицинского осмотра.
4. Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после:
1) установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;
2) получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.
5. Организацию диспансерного наблюдения в медицинской организации осуществляет руководитель медицинской организации либо уполномоченный им заместитель руководителя медицинской организации (далее — руководитель).
Руководитель обеспечивает:
1) охват диспансерным наблюдением лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями и инфекционными заболеваниями и лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском не менее 70%;
2) охват диспансерным наблюдением лиц старше трудоспособного возраста, из числа подлежащих ему, не менее 90%;
3) установление диспансерного наблюдения медицинским работником, указанным в пункте 5 настоящего Порядка, в сроки, указанные в пункте 4 настоящего Порядка;
4) достижение целевых значений показателей состояния здоровья в соответствии с клиническими рекомендациями;
5) сокращение числа обращений по поводу обострений хронических заболеваний среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;
6) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, по поводу которых лица находятся под диспансерным наблюдением;
7) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;
8) уменьшение числа госпитализаций, в том числе по экстренным медицинским показаниям, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, по поводу которых лица находятся под диспансерным наблюдением;
9) снижение показателей смертности, в том числе внебольничной смертности, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.
Руководитель организует обобщение и проводит анализ результатов диспансерного наблюдения за лицами, находящимися на медицинском обслуживании в медицинской организации, с целью оптимизации проведения диспансерного наблюдения.
6. Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где пациент получает первичную медико-санитарную помощь:
2) врачи-специалисты (по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний);
3) врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;
4) фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта, фельдшер фельдшерского здравпункта в случае возложения на них руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. № 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты»2 (далее — фельдшер, акушер пункта).
7. При осуществлении диспансерного наблюдения медицинский работник, уполномоченный руководителем медицинской организации, обеспечивает:
1) формирование списков лиц, подлежащих диспансерному наблюдению в отчетном году, их поквартальное распределение;
2) информирование лиц, подлежащих диспансерному наблюдению в текущем году, или их законных представителей о необходимости явки в целях диспансерного наблюдения;
3) обучение пациентов навыкам самоконтроля показателей состояния здоровья, определённых врачом-терапевтом (фельдшером) или врачом- специалистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, и алгоритмам действия в случае развития жизнеугрожающих состояний.
8. Наличие медицинских показаний для проведения диспансерного наблюдения, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), длительность диспансерного наблюдения, объем профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником, указанным в пункте 5 настоящего Порядка, в соответствии с настоящим Порядком, с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.
При проведении диспансерного наблюдения учитываются рекомендации врачей-специалистов, содержащиеся в медицинской документации пациента, в том числе вынесенные по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.
При проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации) в рамках диспансерного наблюдения организуется проведение профилактического медицинского осмотра3 лица, находящегося под диспансерным наблюдением.
9. Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом- терапевтом, включая длительность и минимальную периодичность диспансерного наблюдения, определены в приложении к настоящему Порядку.
10. В случае если пациент нуждается в диспансерном наблюдении врачом-специалистом по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и такой врач-специалист отсутствует в медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь, врач-терапевт организует консультацию пациента соответствующим врачом-специалистом другой медицинской организации, в том числе с применением телемедицинских технологий, и осуществляет диспансерное наблюдение по согласованию и с учетом рекомендаций этого врача-специалиста.
11. Врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшер, акушер пункта4 осуществляют диспансерное наблюдение за лицами, отнесенными по результатам профилактического медицинского осмотра и диспансеризации ко II группе здоровья, имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом.
12. Медицинский работник, указанный в пункте 5 настоящего Порядка, при проведении диспансерного наблюдения:
1) устанавливает группу диспансерного наблюдения;
2) ведет учет лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;
3) информирует о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;
4) организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий;
5) организует в случае невозможности посещения лицом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) в амбулаторных условиях, в том числе на дому;
6) организует консультацию пациента врачом-специалистом по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) другой медицинской организации, в том числе с применением телемедицинских технологий, и осуществляет диспансерное наблюдение по согласованию и с учетом рекомендаций этого врача-специалиста;
7) осуществляет при необходимости дистанционное наблюдение за пациентами в соответствии с порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий5.
13. Диспансерный прием (осмотр, консультация) медицинским работником, указанным в пункте 5 настоящего Порядка, включает:
1) оценку состояния лица, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;
2) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);
3) оценку приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижения целевых значений показателей состояния здоровья, необходимую коррекцию проводимого лечения, а также повышение мотивации пациента к лечению;
4) проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) или их осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи;
5) назначение по медицинским показаниям дополнительных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового).
14. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую документацию пациента, а также в учетную форму № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения»6 (далее — контрольная карта), за исключением случаев, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено заполнение специальных карт диспансерного наблюдения за лицами с отдельными заболеваниями или состояниями (группами заболеваний или состояний).
15. Медицинский работник, указанный в пункте 6 настоящего Порядка, проводит анализ результатов проведения диспансерного наблюдения на основании сведений, содержащихся в контрольных картах, при этом врач-терапевт, фельдшер, акушер пункта в том числе ведет учет лиц, находящихся под диспансерным наблюдением у врачей-специалистов, и формирует сводный план проведения диспансерного наблюдения для каждого лица с учетом всех заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), по поводу которых оно нуждается в диспансерном наблюдении.
Приложение
к Порядку проведения диспансерного
наблюдения за взрослыми,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 марта 2019 г. № 173н
Переченьзаболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-терапевтом
| № п/п | Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра7 | Заболевание или состояние (группа заболеваний или состояний), при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение | Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) | Контролируемые показатели состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения | Длительность диспансерного наблюдения | Примечания |
|---|---|---|---|---|---|---|
| I20.1, I20.8, I20.9, I25.0, I25.1, I25.2, I25.5, I25.6, I25.8, I25.9 | Стабильная ишемическая болезнь сердца (за исключением следующих заболеваний или состояний, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение врачом-кардиологом: стенокардия III-IV ФК в трудоспособном возрасте; перенесенный инфаркт миокарда и его осложнений в течение 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций; период после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая кардиохирургические вмешательства в течение 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций) | Не реже 2 раз в год | Артериальное давление8 Частота сердечных сокращений9 Холестерин липопротеидов низкой плотности10 (согласно клиническим рекомендациям) | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача кардиолога по медицинским показаниям | |
| I10, I11, I12, I13, I15 | Артериальная гипертония 1-3 степени, за исключением резистентной артериальной гипертонии | Не реже 2 раз в год | АД (согласно клиническим рекомендациям) ХС-ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям) | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям | |
| I50.0, I50.1, I50.9 | Хроническая сердечная недостаточность I-III ФК по NYHA, но не выше стадии 2а | Не реже 2 раз в год | АД (согласно клиническим рекомендациям) ЧСС (согласно клиническим рекомендациям) Масса тела | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям | |
| I48 | Фибрилляция и (или) трепетание предсердий | Не реже 2 раз в год | Контроль ритма (согласно клиническим рекомендациям) Контроль ЧСС (согласно клиническим рекомендациям) Международное нормализованное отношение11 (2-3 ед.), если необходимо (согласно клиническим рекомендациям) | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям | |
| I47 | Предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии | 2 раза в год | Частота желудочковой экстрасистолии и устойчивых эпизодов желудочковой тахикардии | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям | |
| I65.2 | Стеноз внутренней сонной артерии от 40 до 70% | 2 раза в год | ХС-ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям) степень стеноза (в %) | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача — сердечно-сосудистого хирурга, врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению (при стенозе внутренней сонной артерии 70% и более) | |
| R73.0, R73.9 | Предиабет | Не реже 1 раза в год | Глюкоза плазмы натощак и через 2 часа после нагрузки (согласно клиническим рекомендациям) | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога | |
| E11 | Сахарный диабет 2 типа | В соответствии с клиническими рекомендациями | АД (согласно клиническим рекомендациям) ХС-ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям) Гликированный гемоглобин, глюкоза плазмы натощак и через 2 часа после нагрузки (согласно клиническим рекомендациям) | Пожизненно | В соответствии с клиническими рекомендациями | |
| I69.0, I69.1, I69.2, I69.3, I69.4, I67.8 | Последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения | Первый год — раз в 3 месяца, затем не реже 1 раза в 6 месяцев | АД (согласно клиническим рекомендациям) ХС-ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям) | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача-невролога | |
| E78 | Гиперхолестеринемия (при уровне общего холестерина более 8,0 ммоль/л) | Не реже 1 раза в год | ХС-ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям) | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям | |
| К20 | Эзофагит (эозинофильный, химический, лекарственный) | Не реже 1 раза в 6 месяцев | Отсутствие рецидивов эрозивного процесса по данным эзофагогастродуоденоскопии12 | В течение 3 лет с момента последнего обострения | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога по медицинским показаниям | |
| K21.0 | Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (без цилиндроклеточной метаплазии — без пищевода Баррета) | Не реже 1 раза в 6 месяцев | Отсутствие рецидивов эрозивного процесса по данным ЭГДС | В течение 5 лет с момента последнего обострения | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога по медицинским показаниям | |
| К21.0 | Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом и цилиндроклеточной метаплазией — пищевод Барретта | Не реже 1 раза в 6 месяцев или по рекомендации врача-гастроэнтеролога | Отсутствие прогрессирования эндоскопических и морфологических изменений по данным ЭГДС с биопсией | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год Прием (осмотр, консультация) врача-онколога по медицинским показаниям Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга по медицинским показаниям | |
| К25 | Язвенная болезнь желудка | Не реже 1 раза в 6 месяцев | Отсутствие или уменьшение частоты рецидивов | В течение всей жизни с момента установления диагноза (или до выявления малигнизации) | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год, прием (осмотр, консультация) врача-онколога по медицинским показаниям | |
| К26 | Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки | Не реже 1 раза в год | Отсутствие или уменьшение частоты рецидивов | В течение 5 лет с момента последнего обострения | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога по медицинским показаниям | |
| К29.4 К29.5 | Хронический атрофический фундальный и мультифокальный гастрит | 2 раза в год | Стабилизация морфологических изменений по данным ЭГДС с биопсией | В течение всей жизни с момента установления диагноза (или до выявления опухоли) | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год, прием (осмотр, консультация) врача-онколога по медицинским показаниям | |
| К31.7 | Полипы (полипоз) желудка | 1 раз в год | Отсутствие прогрессирования и морфологических изменений по данным ЭГДС с биопсией | В течение всей жизни с момента установления диагноза (или до выявления малигнизации) | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год, прием (осмотр, консультация) врача-онколога по медицинским показаниям | |
| К 86 | Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью | 2 раза в год | Отсутствие прогрессирования белково-энергетической недостаточности | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год, прием (осмотр, консультация) врача-хирурга по медицинским показаниям | |
| J41.0 J41.1 J41.8 | Рецидивирующий и хронический бронхиты | 1 раз в год | Отсутствие или уменьшение частоты обострений Сатурация кислорода в крови (согласно клиническим рекомендациям) | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога (по медицинским показаниям) | |
| J 44.0 J 44.8 J 44.9 | Хроническая обструктивная болезнь легких | 1-3 раза в год | Отсутствие или уменьшение частоты обострений Функция внешнего дыхания13 (согласно клиническим рекомендациям) Сатурация кислорода в крови (согласно клиническим рекомендациям) | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача- пульмонолога (по медицинским показаниям) | |
| J 47.0 | Бронхоэктатическая болезнь | 1-3 раза в год | Отсутствие или уменьшение частоты обострений ФВД (согласно клиническим рекомендациям) Сатурация кислорода в крови (согласно клиническим рекомендациям) | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога (по медицинским показаниям) | |
| J 45.0 J 45.1 J 45.8 J 45.9 | Бронхиальная астма | 1-3 раза в год | Достижение полного или частичного контроля бронхиальной астмы ФВД (согласно клиническим рекомендациям) | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога, врача-аллерголога (по медицинским показаниям) | |
| J 12 J 13 J 14 | Состояние после перенесенной пневмонии | 1 раз в год | Сатурация кислорода в крови согласно клиническим рекомендациям | По рекомендации врача-пульмонолога | ||
| J84.1 B86 | Интерстициальные заболевания легких | 1 раз в год | Отсутствие или уменьшение частоты обострений ФВД (согласно клиническим рекомендациям) Сатурация кислорода в крови (согласно клиническим рекомендациям) | Пожизненно | По рекомендации врача-пульмонолога | |
| N18.1 | Пациенты, перенесшие острую почечную недостаточность, в стабильном состоянии, с хронической почечной недостаточностью 1 стадии | 4 раза в год | АД (согласно клиническим рекомендациям) ХС-ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям) Скорость клубочковой фильтрации14 (согласно клиническим рекомендациям) | По рекомендации врача-нефролога | Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога 1 раз в год | |
| N18.1 | Пациенты, страдающие хронической болезнью почек (независимо от ее причины и стадии), в стабильном состоянии с хронической почечной недостаточностью 1 стадии | 4 раза в год | АД (согласно клиническим рекомендациям) СКФ (согласно клиническим рекомендациям) ХС-ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям) | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога 1 раз в год | |
| N18.9 | Пациенты, относящиеся к группам риска поражения почек | Не реже 1 раза в год | АД (согласно клиническим рекомендациям) СКФ (согласно клиническим рекомендациям) | По рекомендации врача-нефролога | Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога 1 раз в год | |
| M81.5 | Остеопороз первичный | 1 раз в год или по рекомендации врача — акушера-гинеколога, врача-эндокринолога, врача- ревматолога | Пожизненно | Прием (осмотр, консультация) врача — акушера-гинеколога (для женщин с остеопорозом, развившимся в течение 3 лет после наступления менопаузы), врача — эндокринолога, врача-ревматолога по медицинским показаниям |
1 Часть 5 статьи 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2016, № 27, ст. 4219).
2 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный № 23971, с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2017 г. № 882н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 января 2018 г., регистрационный № 49561).
3 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26511);
4 Для фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, расположенных в удаленной или труднодоступной местности.
5 Утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 января 2018 г., регистрационный № 49577).
6 Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российского Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный № 36160), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. № 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный № 50614).
7Далее-МКБ 10
8 Далее — АД
9 Далее — ЧСС
10 Далее — ХС-ЛПНП
11 Далее- MHO
12 Далее — ЭГДС
13 Далее — ФВД
14 Далее — СКФ
Диспансеризация — система работы лечебно-профилактического учреждения, направленная на предупреждение заболеваний, активное выявление и лечение их главным образом в ранних стадиях.
Основными задачами диспансеризации являются: 1) выявление больных с хирургическими заболеваниями; 2) учет выявленных больных; 3) разработка и осуществление плана лечебно-профилактических мероприятий для восстановления здоровья и трудоспособности больных, взятых на диспансерный учет; 4) выявление вредных производственных и бытовых факторов, влияющих на состояние здоровья человека, и определение мероприятий для устранения этих факторов.
Основной формой диспансеризации являются периодически проводимые профилактические медицинские осмотры (1-2 раза в год). Во время этих осмотров удается выявить ранние формы хирургических заболеваний, составить индивидуальный план лечебных мероприятий при них, разработать систему профилактики их возникновения у лиц, относящихся к группе риска.
Отбор больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении хирурга в поликлинике, может быть выполнен также во время медицинских осмотров при приеме на работу. Однако в основном этот отбор производится при первичном обращении больного в поликлинику — каждый больной, обратившийся в поликлинику первый раз, должен пройти через смотровой кабинет, где обследуется хирургом, гинекологом и терапевтом.
Кроме этого для выявления отдельных заболеваний широко практикуются плановые массовые осмотры рабочих, служащих, учащихся (по месту работы и учебы) и прочих групп населения (по месту жительства) на предмет выявления у них туберкулеза, онкологических и других заболеваний.
На каждого диспансерного больного заполняется медицинская карта, в которую заносятся результаты осмотра с определением диагноза заболевания и записывается план профилактических и лечебных мероприятий, а также составляется план повторных освидетельствований больного.
Периодически, но не реже одного раза в месяц, медицинские карты просматриваются лечащим врачом для проверки своевременности явки больного для очередного осмотра. В случае неявки больного на очередной осмотр его необходимо активно вызвать в поликлинику. Активные вызовы на очередной осмотр наблюдаемых больных являются непременным условием плановости и систематичности диспансерного наблюдения.
Основными лечебно-профилактическими мероприятиями при диспансерном наблюдении за больными являются:
1. специализированное поликлиническое лечение;
2. госпитализация больного в стационар в случае необходимости;
3. обеспечение больного санаторно-курортным лечением, диетическим питание и т.д.;
4. трудоустройство больного;
5. предоставление больному дополнительного отпуска.
Для оценки результатов диспансеризации и изменений в состоянии здоровья лиц, состоящих на диспансерном учете, на каждого из них один раз в год составляется этапный эпикриз, который вносится в медицинскую карту. Эти эпикризы дают возможность оценить состояние здоровья наблюдаемого больного, выявить динамику течения патологического процесса и решить вопрос о снятии больного с учета или перевода его на инвалидность.
Хирурги на диспансерный учет берут больных со следующими заболеваниями: 1) осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) хронический калькулезный холецистит; 3) хронический панкреатит (особенно кисты поджелудочной железы); 4) брюшные грыжи; 5) окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей в ранней стадии; 6) варикозная болезнь нижних конечностей; 7) хроническая венозная недостаточность нижних конечностей; 8) хронический остеомиелит; 9) плоскостопие; 10) искривление позвоночника; 11) пострезекционные заболевания желудка; 12) послеоперационные заболевания желчных путей. Для верификации диагноза эти больные должны пройти специальные методы обследования (эндоскопические, ультразвуковые, рентгеновские, специальные методы исследования сосудистой системы).