Качество медицинской помощи

Качество медицинской помощи – это степень соответствия медицинской помощи заранее установленным критериям и стандартам. В Европейском регионе оценка качества медицинской помощи проводится на основе триады: стандарты на ресурсы – стандарты на процессы (деятельность) – стандарты на результаты.

Качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие ожидаемой медицинской помощи современному уровню медицинской науки и технологии, имеющимся потребностям пациента. В соответствии с определениями ВОЗ, в качестве критерия качества рассматривается степень снижения риска:

• возникновения возможной болезни;

• прогрессирования существующего заболевания;

• развития осложнений вследствие как заболевания, так и лечения.

Качество медицинской помощи – это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса. Непрерывное улучшение качества медицинской помощи, как стратегия, сосредотачивает свое основное внимание на следующих основных моментах в работе медицинских организаций:

• удовлетворение требований, определяемых потребителем;

• улучшение лечебно-диагностического и технологического процессов;

• постоянное совершенствование качества;

• непрерывное снижение цен на медицинские услуги за счет борьбы за бездефектную работу;

• активное вовлечение всех сотрудников и эффективное использование их знаний;

• руководство через конкретный положительный или отрицательный пример.

Мерами (шкалами, ожидаемыми результатами) цикла непрерывного улучшения качества являются: социальная, медицинская и экономическая эффективность, удовлетворенность потребителя. При оценке качества медицинской помощи приоритет должен быть отдан показателям, отражающим ее эффективность, учитывающим медицинскую результативность, удовлетворенность потребителя и произведенные затраты. При проведении экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении для объективной оценки уровня квалификации медицинских кадров, объема выполняемых лечебно-диагностических мероприятий, а также сложности и надежности применяемых технологий должны использоваться специальные показатели.

Оценка качественных характеристик медицинской услуги может быть объективной, количественной (измеримой) или субъективной, сравнительной (например, «хорошо-плохо», «лучше-хуже», «много-мало»). Система оценки качества медицинской помощи должна включать достаточный набор универсальных показателей, отражающих эффективность медицинской помощи, имеющих количественное выражение и поддающихся математической обработке с использованием вычислительной техники. Анализ качества медицинской помощи обязательно должен учитывать показатели удовлетворенности потребителя медицинской услуги, так как оценка потребителем является окончательным (основным) критерием качества.

В поликлиникеиспользуются такие показатели качества: доля совпадения поликлинического и заключительного диагнозов; доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая при диагностике, лечении, реабилитации; доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями; показатель функции стабилизации (ремиссии) из числа хронических больных; удовлетворенность пациентов медицинской помощью; доля поздних госпитализаций по вине врача к общему числу пролеченных; доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию; досуточная летальность в стационаре; показатели объема и качества (число посещений на одного жителя в год, структура законченных случаев, динамика показателей здоровья и др.); доля пациентов, направленных на госпитализацию из числа обратившихся за медицинской помощью; среднее число дней до операции у планово госпитализированных; летальность на дому от острых заболеваний по вине врача; доля первичной инвалидизации от числа заболевших; показатель обращения на станцию скорой помощи лиц, страдающих хроническими заболеваниями; доля лиц, не обследованных на туберкулез два года и более; доля лиц, не обследованных на онкозаболевания в течение года и др. (оценка по модели конечных результатов.

Показатели, характеризующие качество медицинского обслуживания в больнице, можно подразделить на следующие категории:

1. больничные штаты и службы (специализация, трудовые затраты медицинского персонала на одного больного в день, частота выполнения процедур, использование лабораторных и радиологических служб и т.д.);

2. организационные структуры (финансирование, организация медико-этических комиссий и т.п.);

3. вспомогательные службы (образовательные программы, социологи);

4. лечебно-диагностическая работа (степень удовлетворенности больных, качество заполнения медицинских карт, смертность, уровень внутрибольничных инфекций).

Для оценки качества медицинской помощи в стационаре предлагаются следующие показатели: расхождение диагнозов (при поступлении – клинический – заключительный – патологоанатомический); удовлетворенность пациентов; доля выписанных пациентов с достижением ожидаемого по стандарту результата; доля пациентов, обосновано госпитализированных в стационар; доля повторных госпитализаций в связи с преждевременной выпиской от всех выписанных; доля больных с осложнениями; случаи внутрибольничной инфекции; больничная летальность (общая и послеоперационная); частота врачебных ошибок на 100 обследованных больных; сроки поступления в стационар от начала заболеваний по экстренным медицинским показателям и средняя длительность лечения.

Показатели медицинской эффективности в конечном итоге измеряются длительностью госпитализации каждого больного. Основными характерными чертами качества медицинской помощи являются: доступность, безопасность, удовлетворенность пациентов полученной медицинской услугой, стабильность процесса и результатов, развитие (совершенствование), обоснованность действий и технологий.

Основным критерием при оценке качества технологических стандаров медицинской помощи является наличие врачебной ошибки. Врачебная ошибка – это неправильные действия (или бездействие) врача, имеющие в своей основе несовершенство современной науки, объективные условия работ, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике. Врачебные ошибки подразделяются на объективные и субъективные.

Объективные: несовершенство современной науки и техники; сложность и атипичность течения заболевания; отсутствие у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-диагностичес­ких мероприятий.

Субъективные причины врачебных ошибок значительно преобладают над объективными. Основными причинами их являются отсутствие у врача необходимых знаний или неумение их применять на практике, вследствие нарушения логических законов, ибо только последовательное решение специалистов ряда фактических задач в ходе врачебного процесса является обязательным условием оказания медицинской помощи надлежащего качества.

С учетом стадийности врачебного процесса выделяют такие врачебные ошибки: сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности. Ошибки сбора информации могут стать причиной возникновения ошибок диагноза и лечения. Ошибки диагноза, в свою очередь, могут стать причиной возникновения ошибок лечения и преемственности.

С позиции потребителя медицинских услуг качество медицинской помощи характеризуется четырьмя свойствами:

– доступность медицинской помощи (гарантируется в том числе законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»);

– безопасность медицинской помощи (в соответствии с нормами законов «О сертификации продуктов и услуг», «О защите прав потребителей», «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»);

– удовлетворенность пациентов медицинской помощью (в соответствии с требованиями закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»);

– оптимальность медицинской помощи (как соответствие профессиональным медицинским стандартам и нормам этики).

Со своей стороны система управления качеством медицинского обслуживания должна удовлетворять таким основным критериям, как:

– эффективность (соотношение между фактическим результатом воздействия системы в реальных условиях и желаемым результатом воздействия в идеальных условиях);

– экономичность (соотношение между фактическим результатом программы и ее стоимостью);

– адекватность (соответствие потребностям населения);

– научно-технический уровень (степень обоснованности и своевременности применения знаний и технологий).

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации как одно из приоритетных направлений совершенствования медицинской помощи предусматривает обеспечение ее качества и безопасности путем проведения комплекса работ по стандартизации, лицензированию и сертификации. В практической деятельности органов и учреждений Российского здравоохранения широко применяются следующие стандарты:

а) ре­сурсные стандарты;

б) организационные стандарты;

в) технологические стандарты;

г) медико-экономические стандарты;

д) стандарты программ медицинской помощи;

е) комплексные стандарты.

Так, например, при проведении процедуры лицензирования отдельно взятого медицинского учреждения используется несколько медицинских стандартов.

Ресурсные стандарты содержат требования к уровню квалификации медицинского персонала и материально-техническому оснащению этого лечебно-профилактического учреждения, обусловленных заявленными на лицензирование видами медицинской деятельности.

Организационные стандарты содержат требования к организации системы управления медицинским учреждением, обеспечивающей эффективное и безопасное использование кадровых и материально-технических ресурсов при оказании медицинской помощи заявленного вида медицинской деятельности.

Технологические стандарты регламентируют проведение процедуры оказания медицинской помощи разрешенного вида медицинской деятельности, то есть выполнение диагностических исследований, лечебных, реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий в объеме разрешенных видов медицинской деятельности.

Медико-экономические стандарты определяют гарантированный объем и качество клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий, требования к результатам лечения больных при соответствующих заболеваниях и затраты на их выполнение, естественно, с учетом реальных возможностей медицинского учреждения.

Одним из основных факторов создания системы качественной и доступной медицинской помощи является наличие единых для всей территории РФ порядков и стандартов оказания медицинской помощи при наиболее распространенных и социально-значимых заболеваниях и патологических состояниях. Стандарты медицинской помощи разрабатываются в соответствии с показателями Программы государственных гарантий, и их выполнение гарантируется гражданам на всей территории РФ. Разработка клинических руководств и протоколов ведения больных в стандартизации медицинской помощи является качественно новым направлением в управлении качеством медицинских услуг.

Руководства (или клинические рекомендации) внедряются для улучшения качества медицинской помощи, для более рационального планирования и особенно использования ресурсов, для обучения медицинского персонала, для минимизации врачебных ошибок и судебных исков. Они регламентируют порядок оценки, контроля, экспертизы и аудита качества медицинской помощи, составления функциональных обязанностей медицинских работников, нивелирования влияния различных клинических школ и направлений. На их основе составляется перечень лекарственных препаратов, изделий медицинской техники, определяется их первоочередная необходимость. Руководства способствуют улучшению информационного обеспечения клинико-организационных процессов, организации всей работы, улучшению внутреннего и внешнего взаимодействия лечебно-профилактических учреждений.

Каждый Протокол начинается с модели пациента – структурированного описания объекта, включающего совокупность клинических или ситуационных характеристик, определяющих дальнейшую тактику врача. В модель, помимо наименования заболевания, синдрома или клинической ситуации входят стадии, фазы и осложнения (группа заболеваний по МКБ-10, профиль и функциональное назначение отделения, медицинского учреждения для клинической ситуации). Далее для каждой модели определяется перечень обязательных и дополнительных простых медицинских услуг, диагностических и лечебных. Наряду с диагностическими и лечебными услугами, Протоколы включают обеспечение лекарственными средствами. Обязательные требования к лекарственному обеспечению включают фармакотерапевтические группы согласно Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС).

Помимо перечней услуг и лекарственного обеспечения, Протокол включает также:

– условия оказания медицинской помощи;

– требования к режиму труда, отдыху, лечению и реабилитации;

– требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам;

– стоимостные характеристики Протокола;

– графическое, схематическое и табличное представление Протокола.

Последний пункт имеет исключительно большое значение для внедрения Протокола. Созданный по форме, предусмотренной в Отраслевом стандарте, Протокол будет иметь вид довольно объемной книги, и его практическое использование невозможно без простой, удобной формы в виде алгоритма, схемы, вкладыша в историю болезни и т.п. Доступность электронной версии Протокола должно способствовать соблюдению его требований практикующими врачами.

Экспертиза качества медицинской помощи в первую очередь направлена на защиту интересов потребителей медицинских услуг и одновременно является важным инструментом защиты профессионалов – производителей медицинских услуг – от необоснованных претензий потребителей.

Применение метода экспертных оценок может быть широко использовано при анализе полноты и сроков обследования, качества лечебного процесса, правильности и сроков диагностики, адекватности сроков пребывания больного в стационаре и на больничном листе в поликлинике, оценке особенности госпитализации, анализа летальных исходов в стационаре и на дому, преемственности в работе лечебно-профилактических учреждений и т.д.

Принято выделять ведомственные и вневедомственные звенья контроля качества медицинской помощи.

К ведомственным относят лечебно-профилактические учреждения, а также местные и федеральные органы управления здравоохранением. К вневедомственным относят органы по сертификации и лицензированию, страховые медицинские организации, федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, медицинские ассоциации и др. В ведомственном звене на уровне ЛПУ контроль качества медицинской помощи являются функцией:

– заведующих подразделениями (I ступень экспертизы);

– заместителей руководителей учреждений по клинико-экспертной работе, лечебной работе (II ступень экспертизы);

– клинико-экспертными комиссиями учреждения (III ступень экспертизы).

В настоящее время разрабатываются системы контроля, объединяющие разные подходы, методы оценки качества медицинской помощи, личные показатели, характеризующие медицинскую помощь. Например, оценка качества медицинской помощи по «моделям конечных результатов» предполагает использование таких показателей, как смертность, летальность, процент осложнений, длительности лечения, количество расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, количество обоснованных жалоб, показатели эффективности диспансеризации и др. Если в методике «моделей конечных результатов» для оценки качества медицинской помощи объединяются статистические показатели, то в других случаях используются сочетания различных методов оценки, результаты которых используются для расчета интегрированных показателей качества, коэффициентов качества, уровней качества и др.

На принципе результативного подхода разработана методика интегральной оценки эффективности медицинской помощи, которая отражает степень достижения конкретных результатов при определенных затратах и зависит прежде всего от выбора медицинских технологий и их соблюдения, т.е. от качества медицинской помощи. Под конкретными результатами в зависимости от оцениваемого объекта понимаются показатели динамики состояния пациента (при оценке эффективности лечебно-диагностического процесса), изменение отдельных показателей состояния здоровья определенных контингентов (например, переход из одной диспансерной группы в другую при оценке диспансеризации, удовлетворенность потребителя, которым может явиться как пациент, так и медицинский работник, назначивший какое-либо исследование).

Светлана Гаврилова, эксперт-юрист RosCo — Consulting & audit

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. устанавливает возможность проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи может производиться в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе:

  • оценки своевременности оказания медицинской помощи;

  • оценки правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;

  • оценки степени достижения запланированного результата.

Это следует из положений ч.1 ст.64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.

Положения ч.1 ст.64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. согласуются с определением понятия «качество медицинской помощи», которое закреплено в п.21 ст. 2 данного закона.

Так, согласно п. 21 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи, установленная законодательством РФ, является важным элементом правоотношений в сфере охраны жизни и здоровья, и обеспечивает защиту конституционного права каждого на охрану жизни, здоровья и медицинскую помощь (ст.ст.7, 41 Конституции РФ, ст.ст.18, 19 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

От экспертизы качества медицинской помощи следует отличать независимую оценку качества оказания услуг медицинскими организациями (ст.79.1 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

В ст.79.1 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. сказано, что независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их деятельности. При этом, ч.1 ст. 79.1 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. прямо говорит о том, что независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями не осуществляется в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также экспертизы и контроля качества медицинской помощи.

Законодательством РФ установлены критерии оценки качества медицинской помощи (далее – критерии качества).

Критерии качества, как следует из ст.64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г., формируются по группам заболеваний или состояний на основе:

  • порядков оказания медицинской помощи;

  • стандартов медицинской помощи;

  • клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Критерии качества утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В настоящее время критерии качества утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 августа 2015 г., регистрационный № 38494).

Однако, с 1 июля 2017 г. этот документ утрачивает силу, поскольку с указанной даты начнут действовать новые критерии качества, утвержденные Приказом Минздрава РФ № 520н от 15.07.2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». (Зарегистрировано в Минюсте РФ 8 августа 2016 г. Регистрационный № 43170)

Согласно Приказу № 520н от 15.07.2016 г. критерии качества применяются при оказании медицинской помощи:

  • в медицинских организациях;

  • а также в иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность,

  • имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством РФ.

Соответственно, критерии качества, утвержденные Приказом № 520н от 15.07.2016 г., относятся к медицинским организациям независимо от формы собственности и условий оказания медицинской помощи (на возмездной или безвозмездной основе).

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с Приказом 520н от 15.07.2016 г. критерии качества применяются:

1) по группам заболеваний (состояний);

В частности, критерии качества установлены в отношении следующих групп заболеваний:

  • критерии качества при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях;

  • критерии качества при болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;

  • критерии качества при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;

  • критерии качества при болезнях глаза и его придаточного аппарата;

  • критерии качества при болезнях уха и сосцевидного отростка;

  • критерии качества при болезнях системы кровообращения;

  • критерии качества при болезнях органов дыхания;

  • критерии качества при заболеваниях органов пищеварения, в том числе болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);

  • критерии качества при болезнях кожи и подкожной клетчатки;

  • критерии качества при болезнях мочеполовой системы;

  • критерии качества при беременности, родах и послеродовом периоде;

  • критерии качества при симптомах, признаках и отклонениях от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках;

  • критерии качества при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин.

2) по условиям оказания медицинской помощи:

  • в отношении медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях;

  • в отношении медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара;

  • в отношении медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи устанавливается законодательством РФ.

В настоящее время такой порядок разработан только в отношении медицинской помощи, которая оказывается в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Так, в ч.3 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. сказано, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

В частности, проведение экспертизы медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС, регулируется:

  • Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (ст. 40 Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи);

  • Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 29.12.2015) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614).

Далее, в ч.4 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. сказано, что экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Между тем, такой порядок в настоящее время находится лишь в проекте.

Так, с целью реализации ч.4 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г., в настоящее время, Минздравом РФ подготовлен проект (по состоянию на 14.12.2016 г.) Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

Как указано в проекте документа экспертиза качества будет проводиться путем проверки соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.

Таким образом, в настоящее время, если медицинская помощь предоставлена не в рамках ОМС, а на платной основе, то экспертизу качества помощи можно провести путем обращения к другим консультантам или в Бюро судебно – медицинской экспертизы.

Статья актуальна на 26.01.2017

Трудный путь критериев качества в российском здравоохранении

В официальных российских информационных правовых системах опубликован очередной НОВЫЙ Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740), который ОТМЕНЯЕТ не успевший вступить в силу широко обсуждаемый приказ Минздрава России от 15 июля 2016 года № 520н

«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», подписанный Министром 8 августа 2016 года и зарегистрированный в Минюсте России за № 43170. Подробнее смотрите:

Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740)

Напомним, что Приказ 520н должен был с 01.07.2017 года сменить ныне действующий Приказ 422ан, регулирующий критерии качества медицинской помощи. Смотрите наши публикации по теме:

В. Скворцова: Клинические протоколы идут на смену стандартам медпомощи NB! Опубликованы новые критерии качества медицинской помощи Опубликован проект новых критериев качества медицинской помощи — 2016 Проблемы утверждения критериев качества медицинской помощи в России В России назрела необходимость унификации клинических рекомендаций Составляющие качества медицинской помощи: порядки, стандарты, протоколы Правовые аспекты оказания медицинской помощи при отсутствии утвержденного стандарта Качество медицинской помощи: содержание и критери Качество медицинской помощи: об экспертизе в рамках ОМС Еще раз о критериях оценки качества медицинской помощи Утверждены критерии оценки качества медицинской помощи

Новый Приказ 203н отменяет приказ Минздрава России от 15 июля 2016 г. N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и признает утратившим силу приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Вступает в силу новый Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н все с того же 1 июля 2017 года.

Сразу отмечаем, что новый Приказ 203н, отменяющий 520н, который должен был прийти на смену 422ан, не новый в абсолютном смысле — по сути он является видоизмененным приказом 520н, основным отличием которого является его поистине колоссальный размер – порядка 182 страниц текста с около 250 блоками по заболеваниям (состояниям) из примерно 2,5 тысяч отдельных критериев качества (по каждой клинической ситуации примерно по 10 критериев, от 3 до 24 в разных блоках). Как и в прежнем приказе, данные критерии третьего раздела нынешнего Приказа 203н непосредственно связаны с лечебно-диагностическим процессом и являются содержательными по сути, и также как и в прежнем не опираются и не ссылаются ни на какие действующие опорные документы – ни на порядки, ни на стандарты, ни на клинические рекомендации. По сути, они являются абсолютно новыми, не совсем понятно, на каком основании и откуда взятыми параметрами, по конструкции напоминающие некие модели/стандарты оказания медицинской помощи при отдельных нозологиях (состояниях).

Обращает на себя внимание, что раздел первый (общие положения) и второй (по условиям оказания медицинской помощи) – в 520н и новом Приказе 203н практически идентичны, за исключением единичных оборотов. Одинаково, в отличие от 422ан данные части документов не включают содержательных положений, касающихся непосредственно оказания медицинской помощи (пункты б в части 2, е, н для амбулаторной помощи и пункты б в части 3, 4, 5, е, н для стационаров и дневных стационаров). Содержательная часть сконцентрирована в самом объемном и противоречивом разделе 3. В нем кроется и самое значительное различие документов, заключающееся в величине охвата клинических ситуаций. Так, в 520н приказе фигурирует порядка 50 нозологий (состояний), а в новом приказе 203н уже порядка 250 – и даже в последнем случае набор клинических ситуаций не покрывает всю сферу медицинской практики – напомним, что только клинических рекомендаций (протоколов ведения) на официальном сайте ФЭМБ в настоящее время опубликовано более 1200, а из каждого такого документа можно собрать не один блок критериев качества по заболеваниям (состояниям). Кстати, как бы мы не надеялись на это, к сожалению, содержание блоков критериев совершенно не является приемником текстов соответствующих клинических рекомендаций, они не соответствуют также в полной мере ни действующим стандартам медицинской помощи, ни порядкам по соответствующим направлениям.

Необходимо также отметить, что новый Приказ 203н, как и 520н, в массиве блоков критериев качества раздела 3 не содержит ни одного блока, адресованного первичной медико-санитарной помощи, являющейся в соответствии со статьей 33 ФЗ 323 от 2011 г. основой оказания медицинской помощи населению в РФ. С одной стороны, первичное звено здравоохранения может пока «выдохнуть», поскольку для клинических ситуаций амбулаторного типа конкретных критериев пока не разработано, а есть только общие по условиям оказания мед.помощи в части амбулаторных условий (раздел 2, пункт 2.1. литеры от а до н), с другой стороны неизвестно когда и что будет предложено в этой части наиболее массово охватывающей медицинскую помощь населению и почему эта сфера так элегантно полностью обойдена. Но больше всего удивление вызывает противоречащая закону объединенная компановка критериев качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (раздел 2, пункт 2.2. литеры от а до р). В соответствии с ФЗ-323 от 2011 года и Положением о первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. N 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»), дневной стационар является одной из современных форм стационар-замещающих технологий и формой оказания первичной медико-санитарной помощи (пункт 7, пп 1,2 Положения). Условия дневного стационара не одинаковы с условиями круглосуточного стационара. В соответствии с ФЗ-323 (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации…), статья 32: пункт 3. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова СМП); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). И далее статья 33 «Первичная медико-санитарная помощь»: пункт 6. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Дневной стационар по общему правилу является структурным подразделением поликлиники (приложение 1 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, приказ МЗСР РФ от 15 мая 2012 г. N 543н), в этом же документе (приложение 9) описаны Правила организации деятельности дневного стационара, его штатные нормативы и стандарт оснащения. Указано, что «Дневной стационар является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и организуется для осуществления лечебных и диагностических мероприятий при заболеваниях и состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.» Важно, что в соответствие с вышеуказанным Положением о первичной медико-санитарной помощи (в амбулаторных условиях), Приказ МЗСР РФ от 15 мая 2012 г. N 543н и Положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, Приказ МЗ РФ от 2 декабря 2014 г. N 796н, медицинская помощь в условиях дневного стационара оказывается в плановой форме (п.10, 11), основной функцией дневного стационара является оказание медицинской помощи больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи (п. 9 Положения).

Подробнее для примера рассмотрим отдельные блоки критериев качества. Например, критерии при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением (коды по МКБ – 10: I10-I13; I15) сконцентрированы на оказании неотложной/экстренной помощи при гипертоническом кризе и не касаются оказания плановой амбулаторной помощи, несмотря на то что артериальная гипертензия представляет собой типичное заболевание, основой ведения которого является плановая амбулаторная диагностика и наблюдение с целью достижения целевых показателей и предотвращения прогрессирования, кризового течения и осложнений заболевания. Почему делается акцент не на плановом ведении, что гораздо более важно, а на уже возникшем ухудшении/осложнении, не понятно. Кстати, современные мониторинги Минздрава по снижению смертности населения охватывают показатели прежде всего именно первичного звена здравоохранения, и в частности, раздел планового ведения в рамках диспансерного наблюдения в поликлиниках. Ниже приведен собственно принятый блок критериев качества при артериальной гипертензии.

3.6.4 Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением (коды по МКБ – 10: I10-I13; I15)

№ п/п

Критерии качества

Оценка выполнения

Выполнен осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)

Да/Нет

Выполнено электрокардиографическое исследование не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)

Да/Нет

Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Да/Нет

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Да/Нет

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)

Да/Нет

Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

Да/Нет

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

Да/Нет

Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

Да/Нет

Выполнено суточное мониторирование артериального давления

Да/Нет

Выполнена эхокардиография

Да/Нет

Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников

Да/Нет

Выполнена консультация врача-офтальмолога

Да/Нет

Проведена антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II и/или блокаторами кальциевых каналов и/или бета-адреноблокаторами и/или диуретиками (в режиме монотерапии пациентам низкого и среднего стратификационного риска или в режиме комбинированной терапии пациентам среднего, высокого и очень высокого стратификационного риска, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Да/Нет

Достигнуто снижение артериального давления на 25% от исходных значений не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)

Да/Нет

Достигнут целевой уровень артериального давления или снижение артериального давления на от 25% до 30% от исходных значений при артериальной гипертонии III стадии на момент выписки из стационара

Да/Нет

Практически единственным потенциально применимым к оказанию медицинской помощи в амбулаторных условиях представляется блок критериев, посвященных специализированной медицинской помощи взрослым при язве желудка, двенадцатиперстной кишки или гастроеюнальной язве без кровотечений и прободений (коды по МКБ – 10: К25.3; К25.7; К25.9; К26.3; К26.7; К26.9; К27.3; К27.7; К27.9; К28.3; К28.7; К28.9), по форме также посвященный специализированной медицинской помощи, а не первичной специализированной. Например:

№ п/п

Критерии качества

Оценка выполнения

Выполнена эзофагогастродуоденоскопия

Да/Нет

Выполнена биопсия эндоскопическая из язвы (при её локализации в желудке)

Да/Нет

Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата тканей желудка

Да/Нет

Выполнено исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori)

Да/Нет

Проведена эрадикационная терапия (при выявлении геликобактер пилори (Helicobacter pylori))

Да/Нет

Выполнено лечение лекарственными препаратами группы ингибиторы протонного насоса или лекарственными препаратами группы H2-гистаминовые блокаторы (при отсутствии геликобактер пилори (Helicobacter pylori) и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Да/Нет

Итак, критерии качества по клиническим ситуациям, представленные таблицами с наборами вопросов в различном количестве, от трёх до двадцати четырех количеством около 250 блоков, охватывают только сегмент специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. Потенциально применимых к оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи (проще говоря амбулаторной) с трудом можно отыскать среди них 1-2 без определенной отсылки к амбулаторным условиям. Стоит отметить, что если законодатель желает отразить в Критериях все уровни медицинской помощи и все заболевания, с которыми работает профессиональное медицинское сообщество, то даже на первый взгляд, таких компонентов должно быть никак не менее нескольких десятков тысяч с учетом существующих видов медицинской помощи в Российской Федерации (ФЗ-323 от 2011 года, Статья 32, п. 2) — 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь (настоящее критерии охватывают лишь неполный сегмент специализированной медицинской помощи).

Основное содержание пунктов третьего раздела является абсолютно новым. Данные критерии позиционированы как самостоятельные положения, без отсылок к соответствующим порядкам, стандартам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям (протоколам лечения) – на основе которых, к слову, должна быть основана в соответствии с действующим законодательством медицинская деятельность на всей территории России всеми субъектами ее осуществляющими. Можно утверждать, что содержание критериев не является последовательным отражением к легальным требованиям к медицинской деятельности – порядкам и стандартам, а также согласительным документам экспертного сообщества – клиническим рекомендациям (протоколам лечения). Создается впечатление рассыпанной мозаики или разрушенных пазлов, все эти части которых не являются компонентами одной картинки, поскольку неодинаковы ни по содержанию, ни по объему, ни по опорным точкам. При этом не совсем понятно, на каком основании выбран именно этот набор критериев по каждой из ситуаций или из каких опорных (нормативных или согласительных) документов они взяты. Нам предлагается объемный 182 страничный документ с подряд представленными весьма относительно упорядоченными и далеко не по всем заболеваниям (состояниям) и условиям оказания медицинской помощи критерии. Как будут они дополняться – внесением каждый раз поправок в единый документ, который будет по объему стремиться к бесконечности?

Не отпускает вопрос о том, кто ответственен за их содержание и на основании чего они созданы? Вопрос без ответа, однако именно эти критерии с вступлением в силу данного Приказа становятся правовыми механизмами регулирования, на основании которых могут и будут приниматься правовые решения в сфере медицинской практики.

И еще один большой вопрос, встающий после тщательного знакомства с новым Приказом 203н может быть сформулирован так: Каким образом и в каких документах закреплено требование об исполнении именно этих выборочных критериев качества практикующими врачами? Очевидного ответа (кроме как сам Приказ 203н) на него нет. Непонятно как и откуда медицинская организация и практический врач должен знать что конкретно должно быть по какой клинической ситуации жестко выполнено, где установлено это требование (а критерии качества это не заранее установленные требования, а оценочные однозначные «да/нет» суждения) и вообще какие заболевания (состояния) оцениваются в настоящее время по критериям, а какие нет.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» и обеспечивается в соответствии со статьей 10 ФЗ-323 1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, 2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; 3) возможностью выбора медицинской организации и врача; 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 6) установлением требований к размещению медицинских организаций и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения; 7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения; 8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств; 9) оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья.

Значит ли введение нового Приказа, что теперь при оказании медицинской помощи с целью обеспечения ее качества мы должны ориентироваться не на известные механизмы обеспечения качества, в том числе порядки, стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации (протоколы лечения) по соответствующим направлениям, а на новые слабо упорядоченные «Критерии качества», возникшие непонятно на какой основе и не являющимися абсолютными механизмами обеспечения качества медицинской помощи по 323-ФЗ? По сути получается, что закон смещает точки ответственности за качество с глобальных механизмов на непосредственную оценку действий врача в отношении конкретного пациента.

Еще одно впечатление от набора неодинаковых жестких критериев по нозологиям – это подобие неким строгим стандартам медицинской помощи или однозначным (да/нет) моделям пациентов/клинических ситуаций, поставленных с ног на голову. В свете недавних сообщений министра здравоохранения и опубликованного проекта внесения изменений в ФЗ-323 эти бездушные медико-экономические документы должны уступить место клиническим рекомендациям и видимо теперь еще более бездушным если не жестоким критериям качества.
Здравый смысл и закон подсказывают, что прежде чем что-либо оценивать в плане качества, необходимо установить внятные и доступные всем участникам требования к выполнению. В данном случае, к сожалению, ситуация напоминает постановку телеги впереди лошади. Совершенно очевидно, что сначала должна быть полностью укомплектована, упорядочена и отработана нормативная база, устанавливающая требования к обеспечению качества медицинской помощи, а именно порядки, стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации (протоколы лечения). Нам всем хорошо известно, что до сегодняшнего дня в данном направлении далеко не все вопросы являются решенными. И конечно именно в каких-то разделах указанных документов, устанавливающих требования, и должны быть позиционированы требования к качеству.

Предложенная система обеспечения качества медицинской помощи противоречива и негармонична. Если с первыми разделами новых «Критериев» можно согласиться, также как с изначальным 422ан, то конечно раздел 3 вызывает больше вопросов, чем понимания. В нынешнем проекте нам видится противоречие Федеральному закону. 323-ФЗ корреспондирует обществу, что «Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний», и «на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи», а в опубликованном проекте изменений еще и «клинических рекомендаций (протоколов лечения)» позиционированных прежде стандартов. Вот как раз те самые законные механизмы обеспечения качества, которые заранее должны устанавливать требования к реализуемой деятельности, а не оценивать выполнение неустановленных требований. Никакой подзаконный нормативный акт (каковым является по статусу любой приказ Министерства здравоохранения) не должен противоречить положениям Федерального закона.

Несмотря на сказанное, с принятием данного документа, обсуждаемые критерии оценки качества медицинской помощи (не установленные в требованиях к оказанию медицинской помощи) автоматически приобретают силу нормативного акта, на основе оценки их исполнения могут и будут выноситься дисциплинарные, административные, уголовные и прочие решения в отношении врачей и медицинских организаций. Особенно остро этот вопрос встанет в свете перспектив внесения поправок в российский Кодекс об административных правонарушениях в части усиления ответственности медицинских организаций и медицинских работников.

Подробнее смотрите:

Минздрав рассуждает о врачебных ошибках в свете административной ответственности

Одобрен законопроект, устанавливающий административную ответственность в здравоохранении

КоАП дополнят статьями, устанавливающими ответственность медиков

Бродская Т.А. Трудный путь критериев качества в российском здравоохранении // Приморская медицинская ассоциация, — 2017. ID: 974.

Подробно с приказом можно ознакомиться:

Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740)

Н.Ю. Трифонова1, А.Р. Габриелян2, К.И. Касапов3
¹ Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, Москва
² Городская клиническая больница № 64, Москва
³»СМ-Клиника» Общество с ограниченной ответственностью «ДЭРАЙС»

Резюме. Актуальность работы. Качество медицинской помощи — это совокупность характеристик медицинской помощи, направленных на удовлетворение потребностей граждан в эффективном предупреждении и лечении заболеваний, повышении качества жизни и увеличении ее продолжительности. Более простое и понятное определение качества медицинской помощи — это когда делают то, что нужно, когда нужно и как нужно. Цель программы по управлению качеством медицинской помощи — это получение максимально возможных, с учетом современного уровня знаний, результатов деятельности по улучшению здоровья населения при оптимальном расходовании ресурсов. Всё вышеизложенное привело к необходимости изучения проблемы качества оказания медицинской помощи и определению её критериев с учётом современных условий развития здравоохранения.

Цель исследования: разработать и апробировать критерии оценки качества оказания медицинской помощи на примере внедрения экономических методов управления качеством оказания медицинской помощи в многопрофильном стационаре.

Задачи исследования:

  1. Провести анализ состояния проблемы улучшения качества оказания медицинской помощи.
  2. Охарактеризовать имеющиеся критерии оценки качества оказания медицинской помощи.
  3. Разработать и внедрить в многопрофильном стационаре экономические инновационные технологии экономического стимулирования труда медицинского персонала как один из методов управления качеством оказания медицинской помощи.

В данной статье дан анализ состояния качества оказываемой медицинской помощи и сделан акцент на экономическую его составляющую.

Результаты работы и практическое применение: Сущность предложенных экономических методов стимулирования труда медицинского персонала состоит в том, чтобы путем прямого и косвенного воздействия на экономические интересы производителей медицинских услуг с помощью цен, оплаты труда работников, прибыли и других экономических рычагов создать эффективный механизм работы социально ориентированного многопрофильного ЛПУ. Предложенные методы экономического управления персоналом могут быть использовании не только в многопрофильных стационарах, но в первичном звене здравоохранения.

Ключевые слова: медицинская помощь; качество; эффективность; экономические методы; результативность

Objectives of the study included the following:

The article presents quality analysis of care delivery with a focus on its financial component.

Results and scope of application.

Keywords: of medical care; quality; effectiveness; financial methods; performance

Введение: Технический прогресс конца ХХ столетия привел к принципи­альному изменению возможностей медицины, сделав доступными излечение ранее фатальных болезней и доклиническую диагностику многих заболеваний. Однако результаты медицинской помощи даже в развитых странах значительно отличаются от ожидаемых с учетом уровня развития медицинских знаний. «Между медицинской помощью, которую мы можем оказать и той, которую реально оказываем, существует не просто разрыв, а целая пропасть» (из доклада Института медицины США, 2002 г.).

Как показано в многочисленных исследованиях, критерии оценки КМП подразумевают:

  • • Доступность медицинской помощи: возможность получения необходимой медицинской помощи в необходимые сроки.
  • • Адекватность медицинской помощи: соответствие оказанной пациенту медицинской помощи современным нормам.
  • • Преемственность медицинской помощи: координация в медицинской помощи, оказываемой пациенту в разное время, разными специалистами и лечебными учреждениями.
  • • Действенность медицинской помощи: соответствие оказанной медицинской помощи тем задачам, которые перед ней были поставлены.
  • • Эффективность медицинской помощи: достижение запланированных результатов медицинской помощи с минимальными затратами, усилиями и издержками.
  • • Ориентированность на пациента: участие пациента и его близких в процессе принятия решений, относящихся к его здоровью, а также удовлетворенность медицинской помощью.
  • • Безопасность процесса лечения: гарантии безопасности и отсутствия вредных воздействий на пациента в медицинском учреждении.
  • • Своевременность медицинской помощи: оказание медицинской помощи тогда, когда это необходимо пациенту .

Клиническая медицина за последние 30 лет из предмета врачебного искусства превратилась в сложную производственную технологию с множеством специфических технологических процессов. В связи с этим в здравоохранении развитых стран на протяжении последних 20 лет используется модель управления КМП, применяемая в высокотехнологичном производстве. Эта модель получила название индустриальной модели управления КМП.

Проблемы качества медицинской помощи имеют объективные причины, среди которых основными являются удорожание и усложнение лечения, старение населения и увеличение доли хронических заболеваний, неэффективные методы управления процессами ведения больных, недостаточная квалификация кадров, увеличение объема медицинской информации, низкие темпы внедрения информатизации и компьютеризации больниц.

В США, Канаде и странах ЕС улучшение качества медицинской помощи признано национальной задачей, для решения которой в настоящее время проводится комплекс мероприятий, финансируемых правительствами этих стран.

Для Российской Федерации (РФ) проблемы качества медицинской помощи также актуальны и усугубляются системным недофинансированием отрасли. За последние 15 лет в РФ прогрессивно ухудшаются показатели здоровья нации. Смертность населения РФ является одной из самых высоких среди европейских стран и продолжает расти. Несмотря на возросшую среднюю продолжительность жизни в нашей стране, составившую в 2012 году 70,3 года (Росстат, 2012), она на 8 лет меньше, чем в Соединённых Штатах Америки (США), и на 5,6 года меньше, чем в Китае. РФ занимает первое место среди европейских стран по заболеваемости и смертности от сердечно­сосудистых заболеваний, хотя инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения — это те осложнения атеросклероза и артериальной гипертензии, которые можно предотвратить путем коррекции факторов риска и адекватного лечения. По официальным данным, полученным из субъектов РФ, от 40 до 60% законченных случаев медицинской помощи признаны вне­ведомственной экспертизой дефектными, т.е. проведенными с нарушением действующих в современной клинической медицине правил и требований. В масштабах страны это означает, что в 2010 г. из 1,3 млрд обращений к врачу и госпитализаций в 780 млн. случаев наши сограждане получили неадекватное лечение .

Следовательно, для решения проблемы необходимы скоординированные усилия руководства страны, служб здравоохранения и социального обеспечения, а также всего общества. При этом необходимо обеспечить адекватное финансирование здравоохранения, создать эффективную систему управления отраслью, улучшить систему мотивации и подготовки кадров, оснастить лечебные учреждения оборудованием в соответствие с международными стандартами, информатизировать отрасль, способствовать развитию отечествен­ной медицинской науки и промышленности .

Результаты и обсуждение: Сфера медицинских услуг в силу своей специфики, заключающейся в повседневном удовлетворении жизненно необходимых индивидуальных потребностей населения, нуждается в определенной децентрализации, что возможно при использовании экономических методов. Сущность экономических методов здесь состоит в том, чтобы путем прямого и косвенного воздействия на экономические интересы производителей медицинских услуг с помощью цен, оплаты труда работников, прибыли, налогов и других экономических рычагов создать эффективный механизм работы социально ориентированного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и на этой основе добиться разумного совмещения интересов медицинских работников и пациентов. Экономические методы основываются на использовании стимулов и профессиональной установки врачей и предусматривают их заинтересованность и ответственность за качественное обслуживание, исключающее неблагоприятные исходы лечения и диагностики, побуждают всех работников здравоохранения довиваться инициативного осуществления задач его стратегического развития. Эффективное использование руководителями ЛПУ экономических методов управления позволяет:

  • — ускорить процесс преодоления инертности в развитии отрасли;
  • — усилить экономическую заинтересованность работников ЛПУ в результатах их труда;
  • — повысить уровень профессионального контроля и самоконтроля (сведя к минимуму потребность в административном контроле);
  • — обеспечить достижение высших конечных результатов обслуживания;
  • — снизить уровень заболеваемости (а в итоге и смертности) населения;
  • — более полно удовлетворить повышенный спрос граждан на высококачественные медицинские услуги.

Чем шире распространяются организационно-экономические методы управления в ЛПУ, тем большее число вопросов решается непосредственно в учреждениях и организациях. В результате применения экономических методов управления ускоряется процесс принятия решения в организациях; обеспечивается требуемая оперативность управления, повышается его компетентность, растет качество медицинского обслуживания. При этом одновременно возрастает эффективность всей отрасли здравоохранения в целом, поскольку использование экономических методов как в государственных, так и в коммерческих организациях этого комплекса будет давать должный эффект только в том случае, если принцип прибыльности ведения хозяйства охватывает все звенья организационной структуры управления, образуя как бы замкнутую систему с распределением материальной ответственности между всеми звеньями. Внедрение экономических методов управления в ЛПУ должно учитывать:

  • — снижение роли централизованного управления отраслью и перемещение основных его функций в регионы;
  • — повышение роли профессионального управления здравоохранением;
  • — множественность форм собственности;
  • — сокращение размера бюджетного финансирования, повышение значения коммерческой деятельности ЛПУ;
  • — специфику функционирования ЛПУ в условиях медицинского страхования.

Специфика же чисто экономических методов управления состоит в том, что они базируются на общих правилах хозяйствования, дающих возможность маневрирования ресурсами, тогда как административные методы характеризуются конкретно-адресными заданиями, ориентированными на достижение целей управления системой медицинского обслуживания путем формирования четкой ее структуры и создания условий для подготовки, принятия и реализации решения, хотя некоторые общие правила, касающиеся, например, методики разработки бизнес- планов, режима работы могут предусматриваться и дополнительными актами .

Помимо этого, они оказывают на производителей и потребителей медицинских услуг и товаров медицинского назначения косвенное воздействие, затрагивая интересы производственных коллективов и отдельных работников ЛПУ.

При проведении организационно-экономического эксперимента в исследуемых ЛПУ г. Москвы (сеть клиник «СМ-Мед», ГКБ № 64) установлено, что создание единой универсальной оплаты труда медицинского персонала задача чрезвычайно сложная. Разработанная в рамках настоящего исследования система оплаты труда медицинских работников ЛПУ способствует при определении уровня заработной платы сочетанию государственного регулирования с рыночными принципами, когда фактический размер оплаты труда должен зависеть от реального трудового вклада.

Разработка, апробация и анализ внедренной системы оплаты труда во взятых под наблюдение ЛПУ позволили сформулировать основные принципы ее организации, обеспечивающие наибольшую ее действенность с точки зрения материального стимулирования и независящие от формы собственности лечебно-профилактические учреждения:

  • — создание единой сквозной системы формирования фонда оплаты труда (ФОТ) медицинского учреждения в целом, отделения и конкретного работника;
  • — наличие возможности формировать резервный фонд дополнительно к фонду оплаты труда;
  • — соответствие системы материального поощрения (доплаты) труда характеру финансирования медицинского учреждения в целом;
  • — обеспечение возможности дифференциации дополнительной оплаты труда по коэффициенту трудового участия с использованием повышающих и понижающих критериев;
  • — соблюдение двусторонности системы оплаты труда, предполагающей не только вознаграждение за определенные достижения в профессиональной деятельности или при увеличении объемов работ, но и наказание за упущения и нарушения;
  • — отражение принципа экономических взаимоотношений между различными подразделениями учреждения.

Внедрение адекватной системы оплаты труда в рыночных условиях предполагает проведение большой организационной деятельности учреждения по разработке пакета документов, а также дальнейшего правового регулирования этого вопроса. Как показали результаты проведенного организационно-экономического эксперимента, сохранение в качестве основы должностного оклада по Единой тарифной сетке с дополнительной оплатой труда и премированием при улучшении показателей объема и качества профессиональной деятельности безусловно, обеспечивает большую социальную защищенность медицинских работников, однако, оборачивается меньшим стимулирующими возможностями такой системы оплаты труда по сравнению с контрактной из-за невозможности дифференциации базовой ставки медицинского работника.

Объективные и субъективные оценки качества медицинской помощи, выявленные при проведении настоящего исследования, затрагивают различные характеристики качества медицинской помощи, в связи с чем целесообразно использовать все группы оценок, что позволяет своевременно и всесторонне провести корректировку качества лечебно-диагностического процесса. Поскольку в целом они все направлены на повышение уровня качества, предоставляемых населению медицинских услуг, однако, имеют разный спектр действия:

  • — оценка качества медицинской помощи с помощью объективных критериев основана на использовании показателей деятельности медицинского учреждения и состояния здоровья пациентов, которые отражают результаты (позитивные и негативные) лечебно-диагностического процесса, в том числе при внедрении новых технологий;
  • — оценка качества медицинской помощи со стороны медицинского персонала учитывает в основном: уровень профессионализма врачей и медицинских сестер, а также оснащенность рабочего места современным высоко технологичным лечебно-диагностическим оборудованием, инструментарием, медикаментами;
  • — оценка качества медицинской помощи со стороны пациентов учитывает в основном деонтологические аспекты деятельности медицинского персонала.

Результаты разработанной методики интегральной оценки уровня контроля качества медицинской помощи (УКМП) составляют основу при расчете доходов, как трудового коллектива, так и конкретного медицинского работника. Следует помнить, что при экспертизе уровня контроля качества медицинской помощи важны не только методы ее оценки, но и целесообразность их применения в конкретном подразделении медицинских учреждений, согласованность при их использовании. Система внутреннего контроля УКМП, действующая постоянно, оперативно и обеспечивающая достоверность оценки предоставляемой статистической информации и качества выполнения работы трудовыми коллективами должна осуществляться в следующем порядке. На первой ступени контроля УКМП заведующие отделениями оценивают УКМП отдельного врача и всех больных, закончивших лечение в стационаре с использованием принятых стандартов. Вторая ступень контроля осуществляется заместителем главного врача по лечебной работе путем ежедневной экспертной оценки не менее 20% историй болезней лиц, закончивших лечение в стационаре, с использованием экспертной шкалы. Сопоставление уровней качества лечения 1-й и 2-й ступенях контроля позволяет оценить качество контроля, осуществляемой заведующим отделением. Третья ступень контроля УКМП требует особой квалификации медицинских работников, в связи с чем на данной ступени следует привлекать хорошо подготовленных экспертов, умеющих анализировать и оценивать различные точки зрения, оригинальные подходы к лечению, а не только приверженность к четкому выполнению стандартов.

Экономическая эффективность инновационной деятельности лечебно-профилактических учреждений проявилась в достоверном (p<0,01) увеличении в 6,2 раза удельного веса лиц, удовлетворенных существующей оплатой труда (с 10,1% до 62,3%), что позволило подавляющему большинству (81,3%) медицинских работников отказаться от совмещения работы в других учреждениях; достоверном увеличении в 2,9 раза реального ежемесячного дохода больниц. Экономия финансовых средств в связи с интенсификацией стационарной деятельности (увеличения потока больных без дополнительного развертывания коек) по городскому стационару составила 1 млн. 457 тыс. 224 условных единиц.

Выводы: Результаты проведенного исследования доказали, что реализация всех модулей является наиболее действенным и перспективным направлением функционирования лечебно-профилактических учреждений в современных экономических условиях и в системе медицинского страхования, способствующим повышению их медико-социальной и экономической эффективности.

Кроме того, в целях оптимизации функционирования лечебно-профилактических учреждений амбулаторно-поликлинического и стационарного типа, повышения их медико-социальной и экономической эффективности, улучшения социально-психологического климата в трудовых коллективах руководству лечебно-профилактического учреждения следует учитывать разработанные методики интегральной оценки уровня контроля качества медицинской помощи в деятельности учреждений здравоохранения.

Список литературы

  1. Лебедев А.А., Гончарова М.В., Серебрянский О.Ю., Лебедев Н.А. Инновации в управлении медицинскими организациями. Москва: «Литтера»; 2010. 172 с.
  2. Нестеренко Е.И., Голухов Г.Н., Полунина Н.В. Методологические основы реформирования лечебно-профилактических учреждений в современных условиях. Москва: Мегатрон XXI; 2001. 225 с.
  3. Гасников В.К. Совершенствование управления здравоохранения региона на основе развития методических подходов и информационных технологий: автореф. дисс. д-ра мед. наук. Москва, 2001. 45 с.
  4. Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: Методические рекомендации. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2006. 60 с.
  5. Скворцова В.И., Трифонова Н.Ю., Алексеева Г.С. Обоснованность внедрения инноваций в современных условиях реструктуризации городской клинической больницы. Москва: Сам Полиграфист; 2013. 100 с.
  6. Стародубов В.И., Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. Москва: Медицина; 2001. 784 с.
  7. Столбов А.П., Тронин Ю.Н. Информатизация системы обязательного медицинского страхования: Учебно-справочное пособие. Москва: Элит; 2008. 558 с.
  8. Шильникова Н.Ф., Ходакова О.В. Социально-психологические аспекты управления муниципальным лечебным учреждением в условиях реформирования отрасли. Проблемы управления здравоохранением 2004;19(6):42-45.

Просмотров: 15182

Комментарии (1)

1. 22-07-2015 20:38 Актуальная, нужная тема. Изложена понятно, конкретно. Неуместные примеры из зарубежья и плохо сочетаемые с профессией врача такие термины, как «лечении заболеваний», «излечение фатальных болезней», формируют дискомфорт от чтения. Устранив, формирующие дискомфорт элементы, обозначив в начале статьи специальные термины и их смысловую нагрузку, статью можно было оценить самым высоким балом. Написал(а) Владимир Рывкин ( Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script ) (Гость)

К основным средствам контроля качества медицинской помощи относят:

1. медицинские стандарты;

2. экспертная оценка;

3. показатели деятельности медицинского работника, ЛПУ показатели здоровья населения.

1. Стандарты — это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом.

Достоинства медицинских стандартов как средства контроля качества медицинской помощи:

1. это более объективное средство контроля по сравнению с экспертной оценкой.

2. они характеризуются высокой «пропускной способностью». При использовании стандартов можно провести оценку большего числа объектов (например, случаев оказания помощи)

Недостатки медицинских стандартов как средства контроля качества медицинской помощи:

1.потребность в значительных финансовых и трудовых затратах при разработке стандартов.

2.невозможно разработать стандарты по всем составляющим качества медицинской помощи, учитывающие все многообразие факторов, влияющих на эту составляющую.

2. Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает сопоставление реальных условий оказания медицинской помощи, действий врача, достигнутых результатов лечения с мнением эксперта о том, какими они должны быть.

Достоинства экспертной оценки как средства контроля качества медицинской помощи:

1. использование экспертной оценки требует значительно меньших средств по сравнению с разработкой и использованием медицинских стандартов.

2. высококвалифицированный эксперт может учитывать все факторы, влияющие на уровень качества медицинской помощи.

Возможности учреждения оказывать медицинские услуги нужного уровня качества оцениваются в процессе аккредитации ЛПУ на основе экспертной оценки. В то же время согласно закону РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» аккредитация медицинских учреждений — это определение их соответствия установленным стандартам.

3. Профессиональные качества медицинского работника оцениваются в процессе аттестации и сертификации персонала.

Качество технологии и результат лечения конкретного больного оцениваются в настоящее время на основе экспертной оценки. Качество результата лечения всех пациентов ЛПУ и результата медицинского обслуживания населения оцениваются на основе использования показателей деятельности ЛПУ и показателей здоровья населения.

Оставьте комментарий