ОМС 10

Содержание

Согласно действующему законодательству все полисы обязательного медицинского страхования старого образца, выданные до 01 мая 2011 года, являются действующими, и по ним Вы имеете право на получение медицинской помощи вне зависимости от срока действия, указанного на полисе. Отказ в оказании медицинской помощи по данным полисам является нарушением Ваших прав. Тем не менее, Вам необходимо заменить Ваш старый полис ОМС на полис единого образца (согласно статье 51 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», письмам ФФОМС от 12 мая 2011 года, от 4 мая 2011 г. N 2751/30-и, от 1 июля 2011 г. N 4246/30-и).

Оформить полис ОМС единого образца можно в любом удобном для Вас офисе АО «ГСМК» при предъявлении паспорта и страхового пенсионного свидетельства СНИЛС(для граждан РФ старше 14 лет).

Полис ОМС оформляется бесплатно.
Получить подробную информацию о ближайших пунктах выдачи полисов ОМС АО «ГСМК» и часах работы Вы можете по телефону «горячей линии» 325-11-20

Трудовое право и право социального обеспечения

УДК 349.3 ПРОБЛЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕХАНИЗМА ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Problems of Mechanism Application of Consumers’ Rights Protection in

Rendering Health-Care Services in the System of Obligatory Medical Insurance

Н. А. Соколова — заведующий кафедрой трудового права Омской юридической академии, кандидат юридических наук

N. A. Sokolova — Head of the Labor Law Department of the Omsk Law Academy, Candidate of Law Sciences

Аннотация. В статье анализируется возможность применения механизма защиты прав потребителей к отношениям по обязательному медицинскому страхованию с позиции практической возможности реализации всех элементов указанного механизма, сделан вывод о ее ограниченном характере.

Ключевые слова: медицинская помощь, обязательное медицинское страхование, защита прав потребителей.

Medical aid, obligatory medical insurance, protection of consumers ’ rights.

Возможность полноценной защиты прав граждан является одним из важнейших условий эффективного правоприменения. В правоотношениях различной отраслевой природы могут применяться специальные инструменты для защиты нарушенных прав или использоваться механизмы, заимствованные в других отраслях права. Такая ситуация типична для общественных отношений, регулируемых правом социального обеспечения, где могут применяться нормы гражданско-правовых институтов. Одним из них выступает институт защиты прав потребителей. Однако вопрос о его использовании в отношении различных видов социального обеспечения во многом представляется спорным и требует глубокого научного исследования. В рамках настоящей статьи мы рассмотрим возможность применения данного института к отношениям по обязательному медицинскому страхованию.

Поводом для постановки указанной проблемы послужило постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»1, где в пункте 9 сказано, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей. Надо сказать, что возможность использовать механизм защиты прав потребителей в страховых правоотношениях, в том числе и добровольном медицинском страховании, сопряжена с рядом сложностей, обусловленных тем, что производимые лицом расходы для получения медицинских услуг (страховые взносы) несоразмерны с получаемым предоставлением (страховой суммой). На это

1 См.: Рос. газ. 2012. 11 июля.

Вестник Омской юридической академии. 2013. № 1 (20)

уже обращалось внимание в юридической литературе2.

В системе обязательного медицинского страхования эти проблемы стоят еще более остро. Прежде всего, это связано с тем, что потребитель медицинской услуги (пациент) фактически не несет расходов в связи с получением медицинской помощи. Денежные средства за лечение пациента поступают в медицинскую организацию из страховой медицинской организации в соответствии со специальными нормами законодательства об обязательном медицинском страховании. Многие авторы не считают это препятствием для распространения гражданско-правового законодательства на отношения между пациентом и медицинской организацией, ссылаясь на модель договора в пользу третьего лица3.

На этом фоне выделяется точка зрения А. М. Рабец, которая указывает на то, что «не считаются потребителями страховые медицинские организации, работодатели или иные юридические лица, заказывающие медицинские услуги в пользу граждан — третьих лиц»4. Строго говоря, при характеристике отношений между пациентом, лечебным учреждением и страховой медицинской организацией при получении медицинской помощи за счет средств ОМС рассуждать о договоре в пользу третьего лица можно лишь условно. Это объясняется тем, что в соответствии со ст. 430 Гражданского кодекса Российской Федерации договором в пользу третье -го лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу. В то же время отношения по получению социально-страхового обеспечения в виде медицинской помощи отличает принципиально иной характер, что выражается, например, в том, что пациент может получить медицинскую помощь в лечебном учреждении,

вообще не имеющем договорных отношений со страховой медицинской организацией, где гражданин застрахован с последующим заключением соответствующего договора (ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Вместе с тем в рассуждениях о возможности применения механизма защиты прав потребителей к отношениям в сфере обязательного медицинского страхования наиболее важным является не отраслевая принадлежность тех или иных норм, а практическая возможность наиболее полно защитить нарушенные права потребителя медицинских услуг. В связи с этим представляется правильным рассматривать специальные правила защиты прав потребителей как институт, имеющий межотраслевое значение. Здесь уместно провести аналогию с другими гражданскоправовыми институтами, таким, к примеру, как возмещение вреда. Ведь не важно, из каких отношений возникла необходимость возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью. В любом случае будут применяться положения Гражданского кодекса РФ, определяющие порядок возмещения указанного вреда.

На наш взгляд, основная проблема при применении механизма защиты прав потребителей, даже при признании его институтом межотраслевого характера, состоит в том, что особенности бесплатного медицинского обслуживания не позволяют использовать соответствующие инструменты на практике в полной мере.

Для начала скажем, что защита прав потребителей, предусмотренная Законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей»5 (далее — Закон о защите прав потребителей) направлена на достижение нескольких целей, обусловленных различными видами ответственности исполнителя услуг6. Прежде всего, это защита потребителя от имущественных рисков, выражающихся в утрате денежных средств без получения встречного предоставления или встречно-

2 См.: Резина Н. А., Иванова Л. В. К вопросу распространения действия Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» на правоотношения по договорам страхования // Вестник Ом. юрид. акад. 2012. № 2.

4 Рабец А. М. Права потребителей при оказании медицинских услуг // Законы России: опыт, анализ, практика. 2007. № 2.

5 См.: Ведомости СНД РФ и ВС РФ. 1992. № 15, ст. 766.

6 В рамках настоящей статьи мы анализируем нормы, касающиеся только исполнителей и потребителей услуг.

го предоставления в полном объеме. На это направлена вариативность поведения потребителя, которому оказали некачественные услуги, выражающаяся в возможности потребовать безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги, соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами.

Кроме этого, потребитель вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки оказанной услуги не устранены исполнителем или им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отступления от условий договора.

Фактически законодатель четко устанавливает и защищает соразмерное соотношение «денежные средства потребителя — услуги». Неразрывно с этим связан другой вид ответственности, а именно неустойка (пеня). Если денежные средства потрачены, а встречного предоставления не последовало, то на исполнителя налагаются дополнительные неблагоприятные для него обязательства. Отдельной санкцией также выступает и штраф в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя, который взыскивается при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, с исполнителя за неудовлетворение в добровольном порядке требований потребителя.

Таким образом, мы видим, что ответственность исполнителя некачественной услуги выражается в обязательствах возвратить все потраченные в связи с этим денежные средства и обязательствах претерпеть дополнительные неблагоприятные последствия (собственно наказание). Дополним также, что статус потребителя имеет определенные процессуальные преимущества, выражающиеся в освобождении от уплаты государственной пошлины и в возможности применения правил альтернативной территориальной подсудности.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Возвращаясь к отношениям в сфере обязательного медицинского страхования, еще раз подчеркнем, что пациент, получающий бесплатную медицинскую помощь, не рискует собственными денежными средствами, таким обра-

Трудовое право и право социального обеспечения

зом, как минимум реальный ущерб в виде произведенных расходов в таких отношениях отсутствует. Формально расходы несет страховая медицинская организация, которая, кстати, имеет право не оплачивать или оплачивать не в полном объеме некачественные медицинские услуги. Что касается другой составляющей реального ущерба — расходов, которые лицо должно будет произвести для восстановления нарушенного права, то по общему правилу они тоже могут отсутствовать в силу наличия у лица права на бесплатную медицинскую помощь. Возможность возникновения упущенной выгоды в связи с некачественным оказанием медицинских услуг также выглядит сомнительной. Если пациент из-за неправильного лечения вынужден проходить повторный курс лечения и не может трудиться, то компенсация утраченных доходов может производиться в рамках возмещения вреда причиненного здоровью — отдельной составляющей ответственности исполнителя услуг.

Таким образом, защита имущественных интересов пациентов при получении социальнострахового обеспечения по ОМС неактуальна. Теоретически можно рассмотреть вопрос о применении положений о неустойке в тех случаях, когда медицинская организация отказывается удовлетворить законные требования пациента о повторном оказании медицинских услуг в рамках исполнения обязательства о безвозмездном устранении недостатков оказанной услуги. Но нельзя забывать о тесной связи неустойки в виде пени с уплаченной за услугу суммой, а также с наличием правил предоставления бесплатной медицинской помощи в сроки, определенные программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Что же касается дополнительных санкций, установленных для тех исполнителей, которые оказывают некачественные услуги, то в системе ОМС существует специальный механизм, предусматривающий штрафование медицинских организаций при неоказании или некачественном оказании медицинской помощи. Одновременное использование двух видов санкций в отношении медицинских организаций представляется чрезмерным ограничением их прав. Не случайно Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»7 говорит о распростране-

7 См.: Собр. законодательства Рос. Федерации. 2011. № 48, ст. 6724.

Вестник Омской юридической академии. 2013. № 1 (20)

нии положений Закона о защите прав потребителей только на отношения, связанные с оказанием платных медицинских услуг. Системное толкование положений различных разделов этого закона говорит об ограничительном характере применения указанного закона.

Таким образом, мы видим, что практическая возможность применения механизма защиты прав потребителей при оказании медицинских услуг по ОМС существенно ограничена. Продолжая мысль о межотраслевом характере данного механизма, скажем, что в рамках социально-

страховых отношений имеет смысл использовать лишь некоторые положения Закона о защите прав потребителей, в частности, те, что связаны с процессуальными преимуществами потребителя услуг. Однако то, что бесплатная медицинская помощь предоставляется не только за счет фонда ОМС, но и за счет бюджетных источников, предопределяет перспективность закрепления положений о специальном порядке защиты прав потребителей при оказании услуг в рамках обязательного медицинского страхования, например, в Законе об охране здоровья граждан.

УДК 349.2 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

ОБ ИСПЫТАНИИ РАБОТНИКА Improvement of Legislation on Wage-Worker Trial

Н. И. Минкина — исполняющий обязанности заведующего кафедрой трудового, предпринимательского и процессуального права Алтайской академии экономики и права, кандидат юридических наук (г. Барнаул)

Аннотация. В статье рассматриваются некоторые серьезные пробелы, некорректное использование формулировок, отсутствие необходимых легальных определений и запретов, иные неточности действующего трудового законодательства. Предлагаемые изменения в Трудовой кодекс РФ базируются на типичных нарушениях, допускаемых работодателями при определении и в период испытания работника.

Ключевые слова: трудовой договор, испытание работника.

Статья 16. Федерального закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: Права и обязанности застрахованных лиц

  1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

  1. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

  1. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
  2. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.
  3. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.
  4. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.
  5. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

  • Если вы застрахованы по системе ДМС
  • Программа бесплатного оказания медицинской помощи
  • Виды оказываемой медицинской помощи
  • Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения
  • Показатели доступности и качества медицинской помощи
  • Перечень документов для оформления полиса ОМС
  • Права и обязанности застрахованных граждан в системе ОМС
  • Основные обязанности страховой медицинской организации
  • Виды нарушений прав и образец обращения
  • Контактная информация по ОМС
  • Диспансеризация в рамках программы ОМС
  • Служба страховых представителей

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Если вы застрахованы по системе ДМС

Клиника «Семейная» сотрудничает со страховыми компаниями в системе добровольного медицинского страхования (ДМС). При наступлении страхового случая пациент вправе обратиться в любой из филиалов сети клиник «Семейная» и воспользоваться полисом ДМС. Прием будет осуществлен при наличии паспорта и страхового полиса, можно предоставить гарантийное письмо от страховой компании. В зависимости от набора медицинских услуг, которые включены в ваше ДМС, некоторые услуги в клинике Семейная будут платными, частично компенсируемыми или бесплатными. Если у Вас нет полиса ДМС, и вы желаете его приобрести, просто позвоните в клинику «Семейная», и мы расскажем вам о наших страховых партнерах.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Программа бесплатного оказания медицинской помощи

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2018 год.

Виды оказываемой медицинской помощи

Федеральный закон РФ №323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статьи 32-36).

Виды медицинской помощи и перечень мероприятий, осуществляемых в рамках территориальной программы ОМС (Выдержки из Постановления Правительства Москвы от 23.12.16 №935-ПП «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год и на плановый 2018 и 2019 годов»).

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год.

Показатели доступности и качества медицинской помощи

Постановление Правительства Москвы №1011-ПП от 14.12.17 «0 Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».

В соответствии с Территориальной программой (2018) устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых комплексно оценивается уровень и динамика следующих показателей:

Критерии качества медицинской помощи
НАИМЕНОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 2018 ГОД 2019 ГОД 2020 ГОД
1 Удовлетворенность населения медицинской помощью (проценты от числа опрошенных) 74,0 76,0 78,0
2 Смертность населения (число умерших на 1 тыс. человек населения) 9,90 9,88 9,86
3 Смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения) 324,0 319,0 319,0
4 Доля умерших в трудоспособном возрасте на дому в общем количестве умерших в трудоспособном возрасте (проценты) 35,0 34,0 34,0
5 Материнская смертность (на 100 тыс. человек, родившихся живыми) 11,0 10,5 10,5
6 Младенческая смертность (на 1000 человек, родившихся живыми) 5,5 5,3 5,3
7 Доля умерших в возрасте до 1 года на дому в общем количестве умерших в возрасте до 1 года (проценты) 5,8 5,7 5,7
8 Смертность детей в возрасте 0-4 лет (на 1 тыс. родившихся живыми) 7,0 6,95 6,9
9 Доля умерших в возрасте 0-4 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0-4 лет (проценты) 6,4 6,4 6,4
10 Смертность детей в возрасте 0-17 лет (на 100 тыс. детей соответствующего возраста) 68,0 67,0 67,0
11 Доля умерших в возрасте 0-17 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0-17 лет (проценты) 9,4 9,3 9,3
12 Доля пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза продолжительностью 5 лет и более, в общем числе пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете (проценты) 61,2 61,3 61,5
13 Доля впервые выявленных случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза в общем количестве выявленных случаев туберкулеза в течении года (проценты) 0,8 0,8 0,8
14 Доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (I и II стадии) от общего количества выявленных случаев онкологических заболеваний в течении года (проценты) 60,8 61,3 62,0
15 Доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда (проценты) 65,0 67,0 70,0
16 Доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к её проведению (проценты) 95,0 96,0 97,0
17 Доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к её проведению (проценты) 70,0 75,0 80,0
18 Доля пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым выездной бригадой скорой помощи проведен тромболизис, в общем количестве пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда,имеющих показания к её проведению, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи (проценты) 95,0 96,0 97,0
19 Доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями (проценты) 31,0 32,0 32,0
20 Доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия в первые 6 часов госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом, имеющих показания к её проведению (проценты) 95,0 96,0 97,0
21 Количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках Территориальной программы (процент) 30,0 30,0 30,0
Критерии доступности медицинской помощи
НАИМЕНОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 2018 ГОД 2019 ГОД 2020 ГОД
1 Обеспеченность населения врачами (на 10 тыс. человек населения) 36,9 36,9 36,9
1.1 Обеспеченность населения врачами, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на 10 тыс. человек населения) 20,6 20,6 20,6
1.2 Обеспеченность населения врачами, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях (на 10 тыс. человек населения) 16,3 16,3 16,3
2 Обеспеченность населения средним медицинским персоналом (на 10 тыс. человек населения) 66,5 66,5 66,5
2.1 Обеспеченность населения средним медицинским персоналом, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на 10 тыс. человек населения) 34,0 34,0 34,0
2.2 Обеспеченность населения средним медицинским персоналом, оказывающим медицинскую помощь в стационарных условиях (на 10 тыс. человек населения) 32,5 32,5 32,5
3 Доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров в общих расходах на реализацию Территориальной программы (проценты) 4,6 4,6 4,6
4 Доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на реализацию Территориальной программы (проценты) 1,4 1,4 1,4
5 Доля охвата профилактическими медицинскими осмотрами детей (проценты) 98,7 98,8 98,8
6 Доля пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в общем числе пациентов, которым была оказана медицинская помощь в стационарных условиях в рамках Территориальной программы ОМС (проценты) 6,1 6,1 6,1
7 Доля посещений выездной патронажной службой на дому для оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в общем количестве посещений по паллиативной медицинской помощи взрослому населению (проценты) 37,0 39,0 41,0
8 Доля женщин, которым проведено экстракорпоральное оплодотворение, в общем количестве женщин с бесплодием (проценты) 72,5 74,5 75,5

Перечень документов для оформления полиса ОМС

Перечень документов для оформления полиса обязательного медицинского страхования (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.11 №158н).

Права и обязанности застрахованных граждан в системе ОМС

Права и обязанности застрахованных граждан в системе ОМС (ст. 16 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Основные обязанности страховой медицинской организации

Основные обязанности страховой медицинской организации (Ст. 38,39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.10 №326-ФЗ).

Виды нарушений прав и образец обращения

Виды нарушений прав застрахованных граждан и образец обращения в страховую медицинскую организацию.

Контактная информация по ОМС

Контактная информация для граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию.

Бесплатные профилактические мероприятия в рамках программы ОМС

В рамках Территориальной программы ОМС г. Москвы осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам определенных групп взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме.

Диспансеризация — это комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья. Диспансеризация позволяет выявить на раннем этапе хронические неинфекционные заболевания и основные факторы риска их развития: повышенный уровень артериального давления, уровень холестерина и глюкозы в крови, курение табака и чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, избыточная масса тела.

Граждане, которым не проводится диспансеризация в текущем году, могут пройти профилактический медицинский осмотр.

Работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения*.

Диспансеризация и профилактический медицинский осмотр проводятся в поликлинике, к которой вы прикреплены. При себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС. Подробнее о программе и порядке прохождения профилактических мероприятий вы можете узнать у страховых представителей вашей страховой компании.

*Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.24, п.5.

Служба страховых представителей — на защите ваших прав!

В выбранной вами страховой медицинской организации с 2016 года работает служба страховых представителей** трех уровней. Специалисты каждого уровня обеспечивают информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах получения медицинской помощи.

Ваш страховой представитель:

  • подскажет, как оформить полис ОМС, выбрать поликлинику, врача, получить медицинскую услугу бесплатно;
  • напомнит о возможности пройти бесплатную диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр в рамках программы ОМС;
  • проконсультирует по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной;
  • выдаст справку о перечне оказанных вам медицинских услуг и их стоимости;
  • организует работу с вашим обращением; проведет контроль качества оказанной медицинской помощи по вашему письменному обращению;
  • напомнит, при вашем согласии, о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию в рамках диспансерного наблюдения и выполнения назначений лечащего врача.

Свяжитесь со страховыми представителями удобным для вас способом:

  • по телефону горячей линии вашей страховой компании;
  • по телефону, указанному на вашем полисе ОМС;
  • по электронной почте.

Номера телефонов и адреса электронной почты вы можете посмотреть на сайте вашей страховой компании.

**Деятельность страховых представителей организована в соответствии с Правилами ОМС (глава XV) и Регламентом взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (утв. приказом ФФОМС от 11.05.16 №88).

Обязательное медицинское страхование
Добровольное медицинское страхование
Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Медицинское страхование, как способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение и охрану собственного здоровья, уходит корнями вглубь веков. Издавна к недобросовестным лекарям и мошенникам от врачевания применялись суровые наказания. Медики, не располагающие требуемой квалификацией и знаниями, не только лишались права заниматься врачебной практикой, но попадали в суровые жернова закона.

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Медицинское страхование: Законодательство

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция Российской Федерации, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

В этом же правовом поле действует и Федеральный закон от 13 марта 2006 года № 38-ФЗ «О рекламе» (в части гарантии прав при распространении рекламы лекарственных средств, медицинской техники, изделий медицинского назначения и медицинских услуг, в том числе методов лечения).

Медицинское страхование и его виды

Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.

Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, — но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.

Обязательное страхование

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

  • инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  • новообразования;
  • болезни эндокринной системы;
  • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • болезни нервной системы;
  • болезни крови, кроветворных органов;
  • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • болезни системы кровообращения;
  • болезни органов дыхания;
  • болезни органов пищеварения;
  • болезни мочеполовой системы;
  • болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • врожденные аномалии (пороки развития);
  • деформации и хромосомные нарушения;
  • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

  • скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
  • амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
  • оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
  • льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
  • вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
  • проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
  • медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
  • стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

Страхователь по ОМС

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом: (1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории, (2) организации, (3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, (4) нотариусы, занимающиеся частной практикой, (5) адвокаты, (6) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий (3-5).

Договор ОМС

  • в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;
  • является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;
  • содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;
  • включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объем, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащии страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;
  • права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011-2013 годов.

Права страхователя

  • участие во всех видах медицинского страхования;
  • свободный выбор страховой медицинской организации;
  • контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).

Обязанности страхователя

  • зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
  • заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;
  • вносить страховые взносы в установленном порядке;
  • принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
  • предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности также декларируются вышеназванным Законом.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соотвнетствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

Ответственность страхователя

  • за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;
  • за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Добровольное страхование

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

  • орган законодательной власти субъекта РФ
  • орган исполнительной власти субъекта РФ
  • страхователи (работодатель)
  • Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
  • страховые медицинские организации и их ассоциации
  • орган управления здравоохранением
  • профессиональные медицинские ассоциации
  • лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
  • лицензионно-аккредитационные комиссии
  • органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)
  • субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
  • субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными медицинскими услугами являются:

  • виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
  • медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
  • медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Медицинское страхование: Плюсы и Минусы

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

— возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;
— работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий.

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.

Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги.

Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

Оставьте комментарий