Структура тарифа ОМС на 2018 год

Протокол заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в РБ от 25.12.2018 года № 92 лист согласования

Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Башкортостан на 2019 год лист согласования

Приложение 1 Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на 2019 год.

Приложение 2 Перечень государственных учреждений здравоохранения Республики Башкортостан и других медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с уровнями трехуровневой системы организации медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2019 год.

Приложение 3 Распределение медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь и имеющих прикрепленное застрахованное по ОМС население, на группы по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов) на 2019 год.

Приложение 4 Численность застрахованных по ОМС лиц в Республике Башкортостан, прикрепленных к МО, по состоянию на 01.01.2018 года.

Приложение 5 Численность застрахованного прикрепленного населения, обслуживаемого станцией скорой медицинской помощи или отделением скорой медицинской помощи, входящим в состав медицинской организации, по состоянию на 01.01.2018 года.

Приложение 6 Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения по состоянию на 01.01.2019 года. Тарифы отдельных медицинских услуг, оказываемых в рамках первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 7 Стоимость 1 законченного случая на проведение диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации или оставшихся без попечения родителей, пребывающих в стационарных учреждениях или принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 8 Стоимость 1 законченного случая на проведение профилактических медицинских осмотров взрослого населения по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 9 Стоимость 1 законченного случая на проведение профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 10 Стоимость одного посещения медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической целью по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 11 Стоимость одного посещения медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 12 Стоимость одного обращения для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемых в связи с заболеваниями, по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 13 Стоимость лечебно-диагностических услуг по состоянию на 01.10.2019 года. Коды медицинских услуг при проведении исследований.

Приложение 14 Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях.

Приложение 15 Коэффициенты дифференциации для расчета подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц по медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 16 Коэффициенты дифференциации с учетом половозрастных затрат (КД пв) на 2019 год.

Приложение 17 Коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений фельдшерско-акушерских пунктов (КФАП), по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 18 Базовая ставка финансового обеспечения специализированной медицинской помощи по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 19 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КСГ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО ПРОФИЛЯМ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (КПГ) И КОЭФФИЦИЕНТЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ЗАТРАТОЕМКОСТИ КСГ/КПГ (ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ).

Приложение 20 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КСГ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО ПРОФИЛЯМ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (КПГ) И КОЭФФИЦИЕНТЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ЗАТРАТОЕМКОСТИ КСГ/КПГ (ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА).

Приложение 21 Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи, по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 22 Перечень и стоимость законченных случаев по профилю высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2019 году.

Приложение 23 Тариф и структура тарифов на услуги гемодиализа и перитониального диализа по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 24 Коэффициенты дифференциации для расчета подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи на прикрепившихся лиц по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 25 Стоимость одного выполненного вызова бригады скорой медицинской помощи в зависимости от профиля по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 26 Коэффициенты дифференциации для расчета подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи на прикрепившихся лиц по состоянию на 01.04.2019 года.

Приложение 27 Стоимость одного выполненного вызова бригады скорой медицинской помощи в зависимости от профиля по состоянию на 01.04.2019 года.

Приложение 28 Тарифы медицинской помощи в рамках реализации сверх базовой части программы ОМС на 2019 год.

Приложение 29 Предельная стоимость лабораторных и диагностических услуг при осуществлении расчетов между медицинскими организациями в сфере ОМС по состоянию на 01.01.2019 года.

Приложение 30 Перечень оснований неоплаты, неполной оплаты оказания медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества и мер, применяемых по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе размеры неоплаты, неполной оплаты оказания медицинской помощи и штрафов.

Приложение 31 Стоимость лекарственного обеспечения пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих медицинскую помощь методом заместительной почечной терапии в амбулаторных условиях, за счет средств бюджета Республики Башкортостан по состоянию на 01.09.2019 года (в редакции протокола № 104 от 27.09.2019)

Приложение 31 (исключен в редакции протокола № 104 от 27.09.2019) Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, в которых возможно оказание медицинской помощи по высокозатратным КСГ заболеваний в круглосуточном стационаре.

Правительство РФ утвердило Перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой будет осуществляться бесплатно в следующем году (постановление Правительства РФ от 8 декабря 2017 года № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»1).

Так, медицинская помощь, оказываемая в медорганизациях, расположенных в сельской местности, территориях с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью начнет финансироваться по подушевому нормативу. Суть данного способа оплаты заключается в том, что оплата производиться в зависимости от количества лиц, прикрепившихся к медорганизации с учетом показателей результативности ее деятельности (включая показатели объема медицинской помощи) (п. 2-4 Методических рекомендаций по расчету подушевых нормативов финансирования социальных услуг).

Кроме того, за счет региональных и местных бюджетов также начнет финансироваться транспортировка от места фактического проживания до места получения медицинской помощи и обратно пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью.

Предельный срок ожидания специализированной медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями не должен будет превышать 14 календарных дней с момента подтверждения диагноза заболевания. Сейчас указанная продолжительность не установлена.

При этом в 2018 году средний подушевой норматив финансирования бесплатной медицинской помощи за счет бюджета останется в размере текущего года – 3488,6 руб., а в 2018 и 2019 году возрастет на 4 %, а размер финансирования за счет средств ОМС в расчете на одно застрахованное лицо возрастет на 21,5% и составит 10 812,7 руб., 11 209,3 руб. – к 2018 году, 11 657,7 руб. – к 2020 году.

В остальном условия оказания бесплатной медпомощи останутся прежними, как и перечень заболеваний и состояний, оказание медпомощи при которых осуществляется бесплатно.

Органам государственной власти субъектов Федерации рекомендовано утвердить до 30 декабря текущего года территориальные программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.

1993-1998 гг.

В рамках развития концепции перехода от финансирования затрат бюджетных медицинских учреждений (сметное финансирование) к финансированию оказываемой гражданам медицинской помощи (нормативно-подушевое финансирование), обязательное медицинское страхование рассматривается как преимущественный механизм финансирования здравоохранения. В условиях экономического кризиса и социальной напряженности введение системы ОМС позволило обеспечить гражданам право на бесплатное получение медицинской помощи независимо от состояния здоровья, места жительства и личного дохода.

За период с 1994 по 1997 год включительно Челябинский областной фонд ОМС аккумулировал и направил на нужды здравоохранения 1 трлн. 419,7 млрд. рублей («старые» рубли), или 1,5 млрд. рублей.

Ведется работа по совершенствованию способов оплаты медицинской помощи.

Создан программный комплекс по контролю поступления страховых взносов, проведена работа по формированию и ведению регистра застрахованного населения области, печати и оформления страховых полисов. Создана система персонифицированного учета посещений в ЛПУ.

1997-2003 гг.

Сумма финансирования здравоохранения Челябинской области через систему ОМС за 6 лет составила 12,5 млрд. рублей.

В 2001 г. начато финансирование региональной целевой программы «Дети Южного Урала» (раздел «Безопасное материнство и детство»). За период 2001-2003 гг. на реализацию программы в детские медицинские учреждения направлено 105,5 миллионов рублей. Приобретено медицинское оборудование, медикаменты. Кроме того, в рамках программы в период летней оздоровительной кампании финансовую поддержку фонда получили дома ребенка и специализированные детские санатории. В целом в 2002-2003 гг. на проведение лечебных и профилактических мероприятий в детской сети направлено более 2 млрд. рублей.

В 2002 г. Территориальная программа выполнена на 107 процентов от утвержденного бюджета, стоимость медицинской помощи составила 2,8 млрд. Увеличение объема финансирования позволило повысить уровень оказания бесплатной медицинской помощи жителям Челябинской области, а также стабильно и своевременно выплачивать заработную плату в медицинских организациях области. В 2002 г. на повышение заработной платы медицинским работникам ЧОФОМС дополнительно направил 871,9 млн. рублей. На лекарственное обеспечение затрачено 575,7 млн. рублей. За счет сверхплановых поступлений единого социального налога для больниц 37 территорий области закуплено около 1,5 тыс. единиц медицинского оборудования в общей сложности на 161,5 млн. рублей. Приобретено 138 автомобилей скорой помощи для городов и районов области. На эти цели фондом выделено 31,8 млн. рублей.

В 2003 г. доходы фонда позволили увязать объем финансирования учреждений здравоохранения с интенсивностью труда медицинского персонала. Совершенствуется способ финансирования стационарных подразделений с целью повышения доступности и качества медицинской помощи.

2006 г.

В рамках территориальной программы ОМС на оплату медицинской помощи направлено 5,2 млрд. рублей.

Произошел перевод медицинских учреждений на оплату медицинских услуг страховыми медицинскими организациями. На первом этапе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», с целью развития первичной медицинской помощи из федерального бюджета были выделены субсидии на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей). Первоочередное повышение заработной платы медицинским работникам первичного звена здравоохранения связано, прежде всего, с тем, что именно на этом уровне оказывается почти 80% всей амбулаторной медицинской помощи.

С целью развития профилактического направления, а также раннего выявления и эффективного лечения заболеваний, являющихся основными причинами смертности и инвалидности трудоспособного населения (сахарного диабета, туберкулеза, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата), направляются субсидии из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Также в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» федеральным бюджетом были выделены средства на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, данное направление реализовывалось в 2006 и 2007 годы, финансирование составило 93,9млн. рублей.

2007 г.

Финансирование территориальной программы ОМС составило 6,5 млрд. рублей.

Осуществлен перевод обязательного медицинского страхования на финансирование по дифференцированным подушевым нормативам.

Продолжается реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», дополнительно оплачивается первичная медико-санитарная помощь, оказанная амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в рамках территориальной программы ОМС за счет средств Федерального фонда ОМС (25% от суммы счетов на амбулаторно-поликлиническую помощь).

С целью раннего выявления отклонений в здоровье детей вводится оплата за счет субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. За 7 лет реализации данного направления в медицинские организации поступило 91,6 млн.рублей.

2008 г.

Достигнута бездефицитность территориальной программы обязательного медицинского страхования, территориальная программа ОМС принята в соответствии с Федеральными нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и составила 9,6 млрд. рублей.

Продолжается реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», диспансеризация работающих граждан, диспансеризация детей-сирот.

2009 г.

Расходы фонда на выполнение территориальной программы ОМС составили 10,8 млрд. рублей, в целях обеспечения устойчивого финансирования ТП ОМС формируется нормированный страховой запас.

В 15 медицинских организациях Челябинской области запущен «пилотный» проект по внедрению подушевого принципа финансирования медицинский организаций в сфере обязательного медицинского страхования. Продолжается реализация приоритетного национального проекта «Здоровье».

2010 г.

Исполнение территориальной программы ОМС составило 11,2 млрд. рублей.

Продолжается пилотный проект в 15 медицинских организациях Челябинской области по внедрению подушевого принципа финансирования медицинских организаций через систему обязательного медицинского страхования.

Продолжается реализация приоритетного национального проекта «Здоровье».

2011 г.

Исполнение территориальной программы ОМС составляет 13,1 млрд. рублей.

Продолжается реализация приоритетного национального проекта «Здоровье».

Начинается реализация областной целевой Программы модернизации здравоохранения Челябинской области. Через систему ОМС средства направляются на внедрение стандартов оказания специализированной медицинской помощи, диспансеризацию четырнадцатилетних подростков, повышение доступности амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

2012 г.

Начат поэтапный переход на одноканальное финансирование через систему ОМС, в пилотном проекте участвует 144 медицинские организации, из бюджета выделены средства в размере 1,6 млрд. рублей.

Завершается реализация областной целевой Программы модернизации здравоохранения Челябинской области, в рамках которой в медицинские организации области было направлено 7,9 млрд. рублей.

Завершается реализация приоритетного национального проекта «Здоровье». Выплаты по данному направлению производились по 2012 год включительно, в среднем в год сумма составляла 430,0 млн.рублей, за 7 лет реализации проекта в медицинские организации поступило 3,0 млрд.рублей.

Дополнительная диспансеризация работающих граждан проводилась с 2006 по 2012 годы, за данный период в медицинские организации поступило 683,0 млн. рублей.

2013 г.

Исполнение Территориальной программы ОМС составляет 24, 1 млрд. рублей. В Территориальную программу включаются оплата диспансеризации населения, профилактических осмотров, осуществление выплат врачам-специалистам, медицинским работникам участковых служб, фельдшерско-акушерских пунктов, скорой медицинской помощи и т.д.

Начато финансирование амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций по подушевому принципу.

Скорая медицинская помощь включается в систему ОМС. Фактический объем финансирования службы за счет средств обязательного медицинского страхования в 2013 году составил 1,54 млрд. рублей. Большая часть средств — 1,21 млрд. рублей — была направлена на оплату труда медицинских работников, более 28,6 млн. рублей — на проведение ремонтов подстанций, 9,3 млн. рублей – на приобретение спецодежды, на 31,5 млн. рублей были закуплены тромболитические препараты.

2014 г.

В медицинские организации Челябинской области, выполняющие территориальную программу ОМС, направлено 29,7
млрд. рублей.

С 01.04.2014 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области начинает оплачивать отдельные виды высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), что позволяет говорить об упрощении процедуры получения дорогостоящей помощи и сократить сроки ее ожидания. В перечень заболеваний, подлежащих оплате за счет средств ОМС, вошли 29 методов ВМП. В медицинские учреждения региона на оказание ВМП направлено 398,56 млн. рублей.

Стартует пилотный проект по информированию граждан о стоимости оказанной им медицинской помощи в рамках ОМС, с ноября 2014 г. участие в проекте принимают 12 медицинских организаций Челябинской области.

Наблюдается стабильное увеличение уровня среднемесячной начисленной заработной платы по всем категориям медицинского персонала. На единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам направлено 42,0 млн. рублей.

2015 г.

В медицинские учреждения региона на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования направлено порядка 33 млрд. рублей.

В территориальную программу ОМС включены 109 методов оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

В 2014-2015 годах оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях, осуществляется:

-по подушевому нормативу финансирования;

-за посещение;

— за законченный случай (при диспансеризации и медицинских осмотрах детского и взрослого населения);

— за УЕТ при оказании стоматологической медицинской помощи.

В 2015 году принято решение о включении параклинических услуг в стоимость тарифов на оплату медицинской помощи.

Создана трехуровневая система лабораторной службы медицинских организаций Челябинской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Утвержден новый порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в круглосуточных и дневных стационарах. В 2015 году оплата осуществляется по клинико-статистическим группам (КСГ) заболеваний — за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ (в стационарных условиях — 255 клинико-статистических групп, в условиях дневного стационара – 116).

В проекте по информированию граждан о стоимости оказанной им медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования принимают участие все медицинские организации Челябинской области.

2016 г.

На финансирование бесплатной медицинской помощи направлено 34,5 млрд. рублей.

Новым направлением расходования средств стало финансовое обеспечение мероприятий по приобретению и ремонту медицинского оборудования — в общей сложности более 32 млн. рублей, — цифровых флюорографов для сельских медицинских учреждений.

На 1,1 млрд. рублей увеличилось финансирование медицинской помощи, оказанной в круглосуточном стационаре, в том числе высокотехнологичной. Количество пациентов, получивших ВМП, увеличилось по сравнению с 2015 годом в 1,6 раза — на 4,4 тыс. и составило 11,7 тыс. случаев, а финансирование выросло на 754 млн. рублей и составило 1,7 млрд. рублей. Во многом это обусловлено увеличением количества медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную помощь, с девятнадцати в 2015 году до двадцати четырех — в 2016 году.

Подушевой норматив финансирования по сравнению с 2015 годом увеличен на 4,6% — до 9427 рублей.

Увеличены тарифы на оплату некоторых видов медицинской помощи: на 26% выросли тарифы на оплату законченного случая медицинских осмотров всех категорий застрахованного населения, почти на 10% — подушевой тариф на каждого застрахованного жителя Челябинской области на оказание скорой помощи. Служба скорой медицинской помощи региона из бюджета ТФОМС дополнительно получила 56,3 млн. рублей. С целью повышения качества оказания скорой медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения и инфарктами установлены тарифы за вызов скорой медицинской помощи с проведением тромболитической терапии. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного и дневного стационаров, осуществляется в соответствии с новым классификатором, который предполагает увеличение количества клинико-статистических групп заболеваний. В отдельную категорию выделены группы заболеваний у детей, также изменения коснулись оплаты медицинской реабилитации, гемодиализа, дневных стационаров и т.д.

2017 г.

В медицинские организации Челябинской области направлено 35,5 млрд. рублей.

По отношению к 2016г. расходы в 2017г. увеличились на 4,9%, что обусловлено увеличением размера подушевого норматива финансирования и ростом численности застрахованного населения. Подушевой норматив финансирования ОМС на 1 застрахованное лицо за 2017 год составил 9 867,57 рублей, что выше уровня 2016 года на 4,7%.

В базовую программу ОМС включаются дополнительные методы ВМП, число медицинских организаций, оказывающих ВМП, составило 32. При этом количество больных, получивших ВМП, увеличилось по сравнению с 2016 годом на 2,4 тыс. случаев (или в 1,2 раза). Затраты на оказание ВМП увеличились по сравнению с 2016 г. в 1,3 раза (или на 437,0 млн. рублей).

В 2017 году выделены денежные средства для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в размере 54,2 млн. рублей.

2018 г.

В 2018 году стоимость территориальной программы ОМС составила 43 млрд. рублей.

Произошло увеличение тарифов по всем видам медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой медицинской помощи. Подушевой норматив финансирования на одно застрахованное лицо составляет 12 097 руб., что больше показателя 2017 года на 24,2%.

В общей сложности на 8,4 млрд рублей увеличивается финансирование по всем видам медицинской помощи. Средства направлены, прежде всего, на выполнение Указа Президента РФ по повышению заработной платы медицинских работников, а также новых видов медицинской помощи, оказываемых за счет средств ОМС.

Увеличилось количество видов (до 81), методов (до 497) и профилей (до 20) высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой за счет средств ОМС. Стоимость одного пролеченного больного варьируется от 65 тыс. рублей до 1,5 млн. (при лечении тяжелых ожоговых больных).

Определены новые подходы к оплате медицинской помощи по онкологическим КСГ, произошла разгруппировка КСГ с применением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях для взрослых по 10 уровням в соответствии со схемами лечения пациента.

Увеличено количество клинико-статистических групп заболеваний по профилям заболеваний сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, и тарифы на их оплату. Так, размер тарифа на оплату одного случая реабилитации пациентов с заболеваниями центральной нервной системы достигает 208 тыс. рублей.

С 2018 г. впервые в систему ОМС включили оказание гериатрической помощи в круглосуточном стационаре по специальному тарифу.

Утверждаю

Исполнительный директор

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

В.В. ГРИШИН

18 октября 1993 года

Общие положения

Одной из главных задач обязательного медицинского страхования является обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом ограниченных финансовых ресурсов.

Возможность решения указанной задачи во многом определяется выбором такой системы оплаты оказываемой медицинской помощи, которая бы адекватно отражала необходимые медико-организационные и экономические условия внедрения медицинского страхования.

Система финансирования учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на:

1. Заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального (с точки зрения поддержания и улучшения здоровья населения) объема медицинской помощи и обеспечении соответствующего качества профилактики и лечения.

2. Величину общего объема финансирования медицинской помощи, возможность его прогнозирования.

3. Рациональное использование и контроль за потреблением финансовых и материальных ресурсов, направляемых на медицинское страхование (система оплаты медицинской помощи должна предусматривать противозатратные механизмы, обеспечивать минимизацию расходов страховщика на оплату медицинских услуг и связанные с этим контрольные функции и т.д.).

4. Формирование экономического интереса работников здравоохранения и их доходов в целом.

Существующие в настоящее время системы оплаты медицинской помощи различаются по способам и полноте учета перечисленных выше факторов.

Перечислим главные классификационные признаки и выделенные на их основе системы оплаты:

1. Метод возмещения расходов (различают ретроспективную (по фактическим затратам) и предварительную (по заранее рассчитанным тарифам) системы оплаты).

2. Степень ориентации на объемы деятельности (выделяют способы оплаты, зависящие от объема оказанной медицинской помощи и не зависящие от числа обслуживаемых пациентов).

3. Уровень агрегации единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате (можно указать методы оплаты в расчете на средний (среднепрофильный) койко-день, медицинскую услугу, прикрепленный контингент и т.д.).

4. Состав затрат, включаемых в тариф на принятую единицу объема медицинской помощи.

Исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), и конкретных условий их деятельности, осуществляется выбор способов оплаты медицинских услуг.

Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом помощи, и в силу этого способы ее оплаты обладают значительными возможностями для повышения эффективности использования финансовых ресурсов как на амбулаторном этапе, так и во всей системе здравоохранения.

Амбулаторную помощь можно разделить на первичную медико — санитарную помощь (ПМСП) и специализированную медицинскую помощь.

Основой системы амбулаторно-поликлинической помощи и медицинского обслуживания населения в целом является ПМСП. ПМСП оказывается в настоящее время участковыми и цеховыми врачами (терапевтами, педиатрами) в поликлиниках, врачебных амбулаториях, в фельдшерско-акушерских пунктах. Наиболее перспективным считается переход к оказанию этой помощи врачами общей (семейной) практики, чьи функции значительно шире обязанностей терапевта, педиатра и захватывают часть спектра услуг, оказываемых в настоящее время врачами — специалистами.

Специализированная амбулаторная помощь оказывается врачами — специалистами поликлиник. Некоторые виды помощи (стоматологическая, гинекологическая) могут оказываться как в поликлиниках, так и в специализированных учреждениях (женских консультациях, стоматологических поликлиниках и самостоятельных кабинетах). Консультативно-диагностическая амбулаторная помощь предоставляется, как правило, в консультативных центрах крупных медицинских учреждений (например, в республиканских, краевых, областных больницах) и диагностических центрах. Скорая и неотложная медицинская помощь предоставляется специализированными станциями скорой медицинской помощи или соответствующими подразделениями медицинских учреждений.

Система ПМСП должна обеспечивать не только лечебную, но и профилактическую работу, а также организацию медицинской помощи прикрепленному населению на всех этапах. Следовательно, в системе финансирования необходимо предусмотреть оплату организационной деятельности, стимулирование профилактической работы, обеспечение функций контроля.

Необходимо также учитывать влияние значительного числа факторов (уровень конкуренции на рынке тех или иных услуг, степень экономической подготовленности персонала медицинских учреждений и страховых компаний и т.д.) на выбор системы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

2.2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинических услуг:

а) оплата медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам;

б) оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов. Цена балла определяется путем деления заранее установленной суммы расходов страховщиков на амбулаторную помощь на общее число баллов, набранных амбулаторными учреждениями за данный период;

в) оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы). Каждая из групп оплачивается по согласованным тарифам;

г) финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи. Учреждение ПМСП за счет полученных средств оплачивает собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи внутри учреждения и вне его (в том числе скорую медицинскую помощь). Дополнительно стимулируется проведение ряда профилактических мероприятий, визиты к пожилым пациентам, а также снижение уровня госпитализации среди пациентов по отношению к средним показателям в соответствующих половозрастных группах.

В таблице 1 приводятся основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты амбулаторно-поликлинической помощи.

Таблица 1

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСОБОВ ОПЛАТЫ

—————————————T—————————¬

¦ ¦Способы оплаты медицинских¦

¦ ¦ услуг в амбулаторных ¦

¦ ¦ учреждениях ¦

¦ +——T——T——T——+

¦ ¦услуга¦баллы¦случай¦поду- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦шевой ¦

¦ ¦ (а) ¦ (б) ¦ (в) ¦ (г) ¦

+————————————-+——+——+——+——+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦

+————————————-+——+——+——+——+

¦ДОСТОИНСТВА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦1. Заинтересованность в оказании оп-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦тимального объема медицинской помощи¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦и обеспечении качества: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- стимулирование увеличения объема¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦услуг каждому пациенту; ¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦

¦- обеспечение профилактической рабо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ты; ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦

¦- сокращение сроков лечения. ¦ ¦ ¦ + ¦ + ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2. Возможность прогнозирования общего¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦объема финансирования медицинской по-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦мощи. ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦3. Рациональное использование и конт-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦роль за потреблением ресурсов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- ограничение общих расходов на меди-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦цинскую помощь; ¦ ¦ ¦ + ¦ + ¦

¦- контроль за общими расходами вне¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦системы ПМСП; ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦

¦- сокращение расходов страховщика на¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ведение дела и оплату медицинской по-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦мощи; ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦

¦- сокращение объема обрабатываемой¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦экономической информации; ¦ ¦ ¦ + ¦ + ¦

¦- предоставление детальной информации¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦об объеме и структуре услуг. ¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦4. Формирование экономического инте-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦реса медицинских работников: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- прямая зависимость дохода от объема¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦деятельности; ¦ + ¦ + ¦ + ¦ ¦

¦- косвенное влияние на доход (через¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦организацию оптимальной системы опла-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ты труда). ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦НЕДОСТАТКИ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦1. Отсутствие стимулов к оказанию оп-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦тимального объема медицинской помощи¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦и обеспечению качества лечения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- превышение оптимального объема ока-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦зываемых медицинских услуг; ¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦

¦- необоснованное сокращение объемов¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦медицинской помощи; ¦ ¦ ¦ + ¦ + ¦

¦- незаинтересованность в профилакти-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ческой работе. ¦ + ¦ + ¦ + ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2. Трудности планирования общего объ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ема расходов. ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦3. Нерациональное использование ре-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦сурсов и сложность организации конт-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦роля за их потреблением: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- отсутствие стимулов к ограничению¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦общих расходов; ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦

¦- отсутствие экономической связи с¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦другими этапами медицинской помощи; ¦ + ¦ + ¦ + ¦ ¦

¦- большой объем обрабатываемой эконо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦мической и статистической информации;¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦

¦- сложность обеспечения контроля за¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦реальным объемом оказанной медицинс-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦кой помощи; ¦ ¦ ¦ + ¦ + ¦

¦- недостаточная информационная база¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦для анализа деятельности. ¦ ¦ ¦ + ¦ + ¦

L————————————-+——+——+——+——-

Способы оплаты стационарной помощи

Для организации финансирования стационарных учреждений используются следующие способы оплаты:

а) финансирование стационара по смете расходов на основе договора со страховой медицинской организацией (или филиалом территориального фонда ОМС) под согласованные объемы помощи (количеств пролеченных больных, количество операций и т.д.). Данный способ оплаты на этапе перехода к обязательному медицинскому страхованию позволяет обходиться относительно небольшим аппаратом страховщиков. При оплате услуг стационара несколькими страховыми медицинскими организациями (филиалом территориального фонда) стороны согласовывают вопрос о совместном авансировании деятельности стационара;

б) оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам);

в) оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций);

г) оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении;

д) оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико — экономические стандарты и т.п.).

В таблице 2 приводятся основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты стационарной помощи.

Таблица 2

———————————-T——————————¬

¦ ¦Способы оплаты медицинских ус-¦

¦ ¦луг в стационарных учреждениях¦

¦ +——T——T——T—-T——+

¦ ¦ смета¦факти-¦сред-¦по ¦за- ¦

¦ ¦ рас- ¦ческие¦ний ¦про-¦кон. ¦

¦ ¦ ходов¦рас- ¦к/д ¦фил.¦слу- ¦

¦ ¦ ¦ходы ¦ ¦отд.¦чай ¦

¦ ¦ (а) ¦ (б) ¦ (в) ¦(г) ¦ (д) ¦

+———————————+——+——+——+—-+——+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦

+———————————+——+——+——+—-+——+

¦ДОСТОИНСТВА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦1. Заинтересованность в оказании¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦оптимального объема медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦помощи и обеспечении качества: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- стимулирование увеличения объ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ема услуг каждому пациенту; ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦

¦- сокращение сроков лечения. ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦ + ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2. Возможность прогнозирования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦общего объема финансирования ме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦дицинской помощи. ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦3. Рациональное использование и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦контроль за потреблением ресур-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦сов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- ограничение общих расходов на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦медицинскую помощь; ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- сокращение расходов страховщика¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦на ведение дела и оплату меди-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦цинской помощи; ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- сокращение объема обрабатывае-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦мой экономической информации; ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ ¦

¦- предоставление детальной инфор-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦мации об объеме и структуре ус-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦луг. ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦4. Формирование экономического¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦интереса медицинских работников: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- прямая зависимость дохода от¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦объема деятельности; ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦

¦- косвенное влияние на доход (че-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦рез организацию оптимальной сис-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦темы оплаты труда). ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦НЕДОСТАТКИ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦1. Отсутствие стимулов к оказанию¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦оптимального объема медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦помощи и обеспечению качества ле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦чения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- превышение оптимального объема¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦оказываемых медицинских услуг; ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦

¦- удлинение сроков госпитализа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ции; ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦

¦- необоснованное сокращение объ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦емов медицинской помощи; ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦

¦- необоснованное изменение струк-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦туры обслуживаемых больных. ¦ ¦ ¦ + ¦ + ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2. Трудности планирования общего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦объема расходов. ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ + ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦3. Нерациональное использование¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ресурсов и сложность организации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦контроля за их потреблением: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- отсутствие стимула к ограниче-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦нию общих расходов; ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦

¦- отсутствие стимулов к интенси-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦фикации деятельности стационара; ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- большой объем обрабатываемой¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦экономической и статистической¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦информации; ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ + ¦

¦- сложность обеспечения контроля¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦за реальным объемом оказанной ме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦дицинской помощи; ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ ¦

¦- недостаточная информационная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦база для анализа деятельности. ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ ¦

L———————————+——+——+——+—-+——

Выбор способа оплаты медицинской помощи

4.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь

Потенциально наиболее эффективной системой оплаты амбулаторных услуг признается подушевое финансирование, включающее оплату непосредственно первичной медико-санитарной помощи, услуг врачей — специалистов и скорой медицинской помощи. Однако для ее применения требуется наличие отработанной системы расчетов учреждений ПМСП с другими звеньями амбулаторно-поликлинической помощи. При этом необходимо предусмотреть механизмы, препятствующие необоснованному сокращению объема медицинских услуг, оказываемых пациентам. Для этого следует обеспечить:

— свободный выбор пациентам учреждения ПМСП для прикрепления;

— разработку системы штрафных санкций за необоснованный отказ в медицинском обслуживании;

— контроль качества медицинской помощи.

При отсутствии условий для соблюдения перечисленных требований амбулаторные учреждения в период введения ОМС могут финансироваться по числу прикрепившихся пациентов или на основе согласованного бюджета под определенные объемы деятельности.

4.2. Стационарная помощь

Потенциально перспективной системой оплаты стационарной помощи считается оплата за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с клинико-статистическими группами (стандартами и т.д.). Внедрение этого способа требует большой подготовительной работы. Поэтому для обеспечения в 1993 — 1994 гг. постепенного перехода к новым способам финансирования рекомендуется в зависимости от степени готовности территорий и опыта их работы в условиях нового хозяйственного механизма сохранить действовавшие до введения обязательного медицинского страхования на территории способы финансирования стационарных медицинских учреждений.

В течение года территориальный фонд обязательного медицинского страхования, его филиалы и страховые медицинские организации набирают детальную экономическую и статистическую информацию о медицинских учреждениях и осуществляют подготовку к переходу на более эффективные способы оплаты.

4.3. При выборе способа оплаты медицинской помощи по ОМС необходимо проанализировать и предусмотреть:

1) Возможность организации системы контроля за деятельностью медицинских учреждений и расходованием ресурсов по уровням управления (территориальный фонд, его филиалы, орган управления здравоохранением, страховая медицинская организация, медицинское учреждение).

2) Информационное обеспечение (по существующим показателям статистической и финансовой отчетности; необходимость введения дополнительных форм учета и отчетности; создание развитой компьютерной сети).

3) Изменение сложившихся медико-организационных форм обслуживания.

4) Использование новых схем финансирования.

5) Степень влияния способов оплаты медицинской помощи, оказываемой различными взаимодействующими между собой службами здравоохранения (с целью недопущения необоснованного перераспределения финансовых средств в пользу одного или нескольких видов медицинской помощи и связанного с этим неэффективного использования ресурсов).

Порядок утверждения тарифов на медицинские услуги

В соответствии со ст. 24 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» тарифы на медицинские услуги, предоставляемые по территориальным программам ОМС, определяются соглашением между заинтересованными сторонами. С целью реализации данной статьи Закона рекомендуется создать согласительные комиссии, в состав которых в равном количестве включаются представители территориальных фондов ОМС и их филиалов, органов государственного управления (местной администрации), страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников). Состав комиссии избирается сроком на 2 года с возможностью продления полномочий до 6 лет. Координацию работы согласительной комиссии может осуществлять заместитель Главы администрации территории по социальным вопросам.

На начальном этапе введения обязательного медицинского страхования комиссия по согласованию тарифов на медицинские услуги субъекта Федерации заключает тарифное соглашение на текущий период (квартал, год), в котором устанавливаются статьи затрат, входящие в тарифы, уровень рентабельности, способ формирования заработной платы в тарифах.

На основании согласованных тарифов территориальным фондом обязательного медицинского страхования, органами управления здравоохранения и финансовыми органами разрабатывается и вносится на утверждение органом исполнительной власти субъекта Федерации территориальная программа обязательного медицинского страхования, учитывающая необходимость формирования нормируемого страхового запаса, запасных резервов страховых медицинских организаций, средств на ведение дела и др. Одновременно с территориальной программой обязательного медицинского страхования должен утверждаться размер платежа на страхование неработающего населения за счет средств бюджета.

Комиссия по согласованию тарифов утверждает «Положение о

порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного

медицинского страхования ________________________________________»

(наименование субъекта Федерации)

(далее — Положение). Положение устанавливает способы и формы

оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также ответственность

за несоблюдение условий оказания и оплаты медицинской помощи.

Положение должно предусматривать следующие разделы и позиции:

1. Перечень разрешенных на территории способов оплаты медицинских услуг по видам помощи.

2. Схему оплаты медицинских услуг в субъекте Федерации (с указанием плательщика для каждого вида медицинской помощи и ориентировочного процента подушевого норматива финансирования медицинской помощи, направляемого на данный вид помощи).

3. Ссылку на действующую в субъекте Федерации единую методику расчета тарифов на медицинские услуги.

4. Требования к порядку формирования счетов за медицинские услуги (по каждому способу оплаты).

5. Формы счетов по всем способам оплаты и инструкции по их заполнению.

6. Порядок предъявления счетов к оплате.

7. Порядок оплаты счетов и разрешения спорных ситуаций.

8. Требования к порядку проведения экспертиз и предъявления штрафных санкций.

9. Ссылку на утвержденные документы и стандарты, на основании которых проводится экспертиза качества лечения.

10. Акты экспертной оценки.

11. По каждому способу оплаты детально определяется порядок формирования счета за оказанные услуги.

11.1. При оплате стационарной помощи за пролеченных больных по клинико-статистическим группам (медико-экономическим стандартам, среднепрофильной стоимости пролеченного больного и т.д.) необходимо указать:

— классификатор группировки пациентов;

— какие услуги учтены в основном тарифе;

— способ учета сопутствующих заболеваний;

— способ учета и порядок определения дополнительных услуг, не вошедших в основной тариф;

— как влияет на оплату уровень качества лечения;

— как и в каких случаях учитываются отклонения от оптимальной длительности лечения;

— как оплачивается оказанная помощь при переводе в другое отделение;

— как оплачиваются незаконченные случаи лечения;

— другие факторы, влияющие на стоимость лечения.

Приводится формула расчета стоимости лечения конкретного пациента.

11.2. При оплате стационарной помощи по фактически проведенным пациентом койко-дням необходимо указать:

— какие затраты включены в стоимость койко-дня;

— как изменяется стоимость койко-дня:

а) при превышении оптимальной длительности лечения;

б) при превышении фиксированного количества дней;

— как влияет на оплату уровень качества лечения;

— другие факторы, влияющие на стоимость лечения.

Приводится формула расчета стоимости лечения конкретного пациента.

11.3. При оплате годового объема деятельности стационара по смете расходов необходимо указать:

— порядок авансирования деятельности стационара страховыми медицинскими организациями (филиалами территориального фонда);

— периодичность и порядок расчетов страховых медицинских организаций (филиалов территориального фонда) с медицинскими учреждениями и между собой в зависимости от количества и состава пролеченных больных;

— как влияет качество лечения на оплату;

— другие факторы, влияющие на оплату.

11.4. При оплате деятельности поликлиник по подушевому принципу на одного прикрепившегося с включением в подушевой норматив оплаты объема собственной деятельности поликлиники, оплаты обследований и консультаций прикрепившихся пациентов в других медицинских учреждениях, оплаты вызовов прикрепившимися скорой медицинской помощи необходимо указать:

— перечень услуг, оплачиваемых поликлиникой;

— как оплачиваются услуги, оказываемые пациентам, прикрепленным к данной поликлинике;

— как качество медицинской помощи влияет на оплату;

— как поликлиника стимулируется при сокращении затрат на госпитализацию прикрепленных пациентов за счет активного внебольничного лечения.

11.5. При оплате деятельности поликлиник по медицинским услугам (посещениям к врачу, обследованиям и т.д.) необходимо указать:

— классификатор услуг;

— способ выражения стоимости услуг (денежный или балльный);

— как влияет качество лечения на оплату услуг;

— другие факторы, влияющие на оплату.

11.6. При оплате деятельности поликлиник по законченным случаям необходимо указать:

— классификатор законченных случаев;

— какие услуги включены в тарифы на законченные случаи;

— какие услуги оплачиваются дополнительно;

— как качество лечения влияет на оплату;

— как оплачиваются незаконченные случаи лечения;

— как и в каких случаях учитываются отклонения от оптимальной длительности лечения;

— другие факторы, влияющие на оплату.

12. Требования к порядку проведения экспертиз и предъявлению штрафных санкций.

В разделе необходимо указать:

— кто, на каком основании и как часто проводит экспертизу;

— минимальный размер выборки, который позволяет распространить экспертную оценку на все медицинское учреждение (отделение);

— как влияет экспертная оценка качества лечения на доход медицинского учреждения;

— перечень действий медицинского учреждения, оцениваемых как причинение ущерба страховщикам или застрахованным.

К действиям, причиняющим ущерб, относятся:

1) дефекты в лечении;

2) дефекты в организации деятельности (нарушение условий пребывания, норм питания, обеспечения медикаментами и пр.);

— размеры штрафов в относительных единицах (процентах тарифа, процентах от суммы оплаты и пр.).

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями (филиалами территориального фонда) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования только в соответствии с указанным Положением. Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные Положением, не применяются. Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями (филиалами фонда) на основании предъявляемых счетов.

Оплата счетов осуществляется по тарифам или финансовым нормативам, выполняющим функции тарифов, разработанных в соответствии с п. 14 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом ОМС от 19.08.93 N 03-01.

Используются тарифы индивидуальные для каждого учреждения или групповые (для однотипных медицинских учреждений). Тарифы медицинского учреждения являются едиными для всех страховых медицинских организаций и филиалов фонда, оплачивающих медицинскую помощь гражданам в данном учреждении.

Индексация тарифов на медицинские услуги производится комиссией путем установления коэффициента индексации Кин в соответствии с п. 5 приложения 2 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Нсрт

Кин <= —- (1), где

Нсрп

Нсрт — среднедушевой норматив финансирования обязательного медицинского страхования на текущий месяц;

Нсрп — среднедушевой норматив финансирования за предыдущий месяц.

На основе анализа структуры расходов, включаемых в тарифы, комиссия устанавливает медицинским учреждениям предельную долю расходов на заработную плату, а также минимально допустимые доли расходов на питание, медикаменты в общей структуре затрат учреждения. Соблюдение этих соотношений должно быть одним из условий договоров между страховщиками и медицинскими учреждениями.

Страховые медицинские организации (или филиалы фонда) по согласованию с Территориальным фондом ОМС могут оплачивать медицинскому учреждению увеличение хозяйственных расходов, вызванных объективными причинами, обусловленными особенностями хозяйственной деятельности (индивидуальное теплоснабжение, большой радиус обслуживания и т.п.).

Территориальные фонды ОМС должны обеспечивать:

— доступность информации о тарифах на услуги в медицинских учреждениях территорий для всех заинтересованных сторон;

— сбор и анализ информации о расходах на медицинскую помощь по видам услуг, по контингентам застрахованных, по медицинским учреждениям;

— предоставление Федеральному фонду ОМС информации о способах и формах оплаты и расходах на медицинскую помощь.

Ассоциация содействует в оказании услуги в продаже лесоматериалов: европоддоны по выгодным ценам на постоянной основе. Лесопродукция отличного качества.

Скачать:

Скачать: Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации
Скачать: Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации

Оставьте комментарий